弹力纤维对细支气管肺泡癌诊断作用的研究进展

徐 薪 综述 纪小龙 审校

弹力纤维对细支气管肺泡癌诊断作用的研究进展

徐 薪1,2综述 纪小龙2审校

弹力纤维；细支气管肺泡癌；诊断

细支气管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma，BAC)是来源于细支气管或肺泡上皮的原发性肺癌，与其他肺腺癌亚型不同[1]，具有独特的生物学特性和预后。阎培莎早在20世纪80年代就主张将其从WHO腺癌分类(adenocarcinoma，AC)中分出来，作为肺癌中一种独立类型[2]。找出BAC与其他肺腺癌亚型的鉴别要点，对于二者的诊断、分型、治疗都有很大的指导作用。

诊断BAC时的必要条件之一就是肿瘤细胞沿着原有肺泡壁生长，并不破坏原有肺泡壁结构[2]，这种特点也是BAC与其他组织学类型肺癌不同之处。这种肺泡壁结构的保留依赖于肺泡壁存在的弹力纤维(elastic fibers，EFs)，后者是脊椎动物结缔组织的重要成分，正常肺内的EFs除分布在血管壁上之外，大部分存在于肺泡壁上，使肺组织富有弹性。EFs的这种分布特性，决定了其在不同病变时会出现不同的形态学改变，这些改变对于肺部疾病的诊断及鉴别诊断具有重要意义。

1 EFs的病理组织学研究

1.1 组织学研究 在未染色的结缔组织铺片上，细长而有折射性的EFs，其直径为0.2～1.0 μm，数量较少，纤维常有分支，且彼此吻合成网状，这点可与数量众多的胶原纤维相鉴别。在常规染色的组织学标本上，通常不能辨认EFs，但若用Verhoeff染色、Weigert雷锁辛复红染色或Halmi醛复红方法等作特殊染色，则可清晰地显示。

随着标本制作方法的改进，现已明确证明EFs的主要成分——微原纤维(microfibril)直径约110 μm，聚集成束，包埋在数量更多的无定形成分弹性蛋白之中。这种纤维又细又长，环绕肺泡壁连续分布，形成了蜘蛛网状的结构[3,4]。

1.2 病理学研究 人肺内发生的许多病变都与EFs的改变有关，EFs在正常和病理状态下的改变都可以通过EFs染色来进行研究。这些研究包括光镜、电镜和免疫组织化学方法等。正常发育的EFs大部分是微纤维，在妊娠10周时首先出现在初级细支气管周围。在某些病理情况下EFs的发育受到延迟，如羊水过少综合征、膈疝、胎儿水肿等所导致的肺发育不良。有关成人肺内出现病变时EFs变化的研究文献报道不多。

1.3 染色方法 由于弹性蛋白中带电的氨基酸比较少，大多是非极性氨基酸，并且分子中存在着交联，因此其染色很少用离子染色剂。目前采用的EFs染色法都是经验性的。皮肤的EFs比血管壁的EF容易显示，可用Gomoii碱性复红法，染成深蓝色或紫色，一般认为此法最佳，能显示最细的EFs。Weigert间苯二酚-复红法染成蓝黑或黑色，可染出纤细的纤维丝，此法需不含重铬酸盐的固定剂固定；Verhoeff法EF染成蓝色，染液易制备，节省时间，染色稳定，但只能染粗大的Efs；刚果红法EFs染成粉红至红黄色[5]。

病理学研究中应用到的EF染色的方法很多，传统的WeigertEF染色法简便，效果较好，应用较广。李冰等[4]发现，对 Weigert间苯二酚染色配方中去除盐酸后，染色时间大大缩短，且这种改良后的染色液可以反复使用，保存期延长，着色力和特异性也增强。

2 BAC的组织学研究

BAC是来源于细支气管或肺泡上皮的原发性肺癌，WHO在肺癌的组织学分型中将它列为肺AC的一种亚型。近年来，临床发现BAC与肺的普通AC不同，它具有不同的类型，且与其预后有重要的关系。它的组织发生具有不同的起源，其形态特征亦有不同的表现，故应把BAC从AC中分出来，作为肺癌中独立存在的一种类型。

文献[6,7]报道肺AC发病率在过去的20年中增长了10%，关于其发病率各家报道存在很大的差异，但总体上呈逐年上升趋势，几乎与鳞癌相等，且肺AC发病率的上升主要是BAC发病率增长所致。

2.1 诊断标准 BAC在光镜下的基本特征和诊断标准(周围型病灶、非来源于中央支气管、肿瘤细胞沿肺泡间隔生长、肺外无原发性AC)已被广大病理工作者接受，但是有关BAC亚型的分类尚无统一的意见。阎培莎等[2]根据组织结构和细胞形态将BAC分为4型即肺泡型、乳头状型、黏液型和混合型；2004年WHO将BAC分为3型：即黏液型、非黏液型和中间型。笔者也曾通过弹力纤维染色将BAC分为浸润型和非浸润型两个亚型[8]。

WHO对BAC最新的定义是：BAC是一种单纯的以细支气管肺泡生长方式的AC，没有基质、血管和胸膜侵犯的证据，肺泡间隔的厚度可以增加，在中心区或者肺泡崩解的胸膜下区的EFs会有所增加。因为这个概念排除了胸膜侵犯的成分，因此一般在小活检标本时不能做出这个诊断。在小活检标本中可以辨认出BAC 的成分，但是最后的诊断还是依赖于切除标本的组织切片。这种情况下，使用“AC，BAC可能”的诊断比较合适。如果出现了可辨认的侵犯成分就定义为“AC混合细胞支气管肺泡(腺泡或乳头)亚型”而不是单纯的BAC[8]。

2.2 与原发肺AC的鉴别 最先提出BAC的概念时，当时还无法区分BAC与普通的原发AC，仅仅是根据它们的组织学特征来加以简单鉴别。WHO在1972年与1980年的两次分类中，均是将BAC作为AC的一种亚型提出来。1999年及2004年的两次分类中对BAC的诊断作出了限制：只有肿瘤细胞无浸润时才能诊断为BAC，有浸润时就诊断为AC。但是由于BAC具有特殊的生物学表现和预后，无论临床还是病理表现等方面都与AC存在着很大的差异，所以应当将BAC从AC中独立出来。

BAC的免疫组织化学研究比较广泛，涉及肿瘤的标记、基因蛋白、生长因子及肿瘤的间质成分等[9]。有很多关于BAC与肺普通AC的免疫组织化学研究，但基本都是将BAC中的某一亚型与AC进行鉴别，例如：表面活性物质阿朴蛋白(SAP)对诊断Ⅱ型肺泡上皮分化的BAC有特异性；表面活性物质阿浦蛋白(SSIg G)对识别Ⅱ型肺泡细胞具特异性，借此可把BAC与原发性AC或转移性AC特别是具有乳头状结构者区别开来；CD44V6在BAC黏液型或非BACAC均不表达，向Ⅱ型肺泡上皮或Clara细胞分化的细胞是否表达取决于其生长方式和瘤细胞与间质的关系；整合蛋白(Integrin)可以用于鉴别BAC与非BAC型AC和转移性AC等。

变异型p53是一种抑癌基因，普通的肺AC和BAC虽然在形态上很相似，但却表现出不同的生物学行为和临床预后。有人曾经做过相应的研究，结果发现：p53在普通肺AC时会有80%的阳性表达，而在BAC时则100%的阴性。这种结果表明变异型p53(可能是突变)在普通AC时过表达，可能与它的组织发生与预后有关。另外，BAC缺少p53的表达，证明它的组织发生可能存在一种替代途径，这也表明p53在鉴别肺AC与BAC时具有重要意义。但是有关BAC的p53变化的报道不一。Parra等[10]还研究了细支气管肺泡上皮不典型增生、BAC和不典型增生样癌的表达，发现阳性率存在很大差别。另外还有ras基因，它在黏液型BAC时有不同的表现；p16抑癌基因在非小细胞肺癌时的突变不常见，仅见于转移的患者。

单纯BAC的预后要好于AC[11]， AC伴部分BAC病例的预后均要好于AC。AC中的BAC成分所占的比例越大，其5年生存率也越高。从大体形态上来说，单结节和多结节的BAC的预后要好于弥漫型。预后的不同可以用来指导临床治疗。

3 肺癌内EFs的研究

肿瘤性间质的改变已逐渐被临床所重视，肺癌时其间质的纤维组织可以增生。有人曾经应用三联染色法对不同类型的肺癌病例做了特殊染色，观察其纤维增生的类型、分布规律以及存在的意义，认为肺癌三种纤维中EFs对癌细胞的反应最敏感，网状纤维次之，而胶原纤维反应敏感性最低，因此认为EFs增生的程度可以作为综合判断肺癌患者预后的指标之一[12]。同时文献[13]指出，肺癌间质EFs增生是机体对肿瘤的一种防御性反应，而不是肿瘤浸润的前兆。EFs染色可以作为单独的诊断方法用于鉴别BAC和AC，同时还可以对BAC进行再分型。

长时间以来，临床一直在BAC是属于AC的亚型还是独立类型的问题上存在着争议，现在已经有大量的证据证明了BAC是独立于AC之外的一种肺癌组织学类型。EF染色是日常病理工作中的一种简便易行的特殊染色方法，可以广泛应用到BAC与AC的鉴别诊断中。

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(2013-09-10收稿 2013-11-12修回)

(责任编辑 尤伟杰)

徐 薪，硕士，主治医师，E-mail:xxblueflower@163.com

1. 100853北京， 解放军医学院； 2. 100039北京，武警总医院病理科

纪小龙，E-mail:geexl@126.com

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