腰大池置管引流治疗疑为术后急性期颅内感染26例

范亦明，刘佰运，吴和涛，徐 朝，张冬梅，王 芳，佟丽华

腰大池置管引流治疗疑为术后急性期颅内感染26例

范亦明1，刘佰运2，吴和涛1，徐 朝1，张冬梅1，王 芳1，佟丽华1

开颅手术；颅内感染；无菌性脑膜炎；腰大池引流

近年来，随着诸多新型抗菌药物广泛应用，颅脑术后细菌性颅内炎性致脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)病原菌检出率明显降低，使医师对炎症性质很难及时做出正确的分析和判断，也给选择适宜治疗方案带来难度。倘若治疗不当，不仅延误病情，而且还会增加社会和患者经济负担。为进一步加深探究颅脑术后颅内炎性反应病症急性期的诊断和治疗，笔者对我院2010-05至2013-05开颅手术后疑为颅内感染，并在发病急性期给予腰大池置管持续引流治疗26例。

1 临床资料

1.1 一般资料 男16例，女10例；年龄7～68岁，平均33.23岁。非脑室内脑肿瘤切除术后14例(后颅窝11例，大脑半球3例)，脑室内肿瘤切除术后8例(侧脑室1例，第四脑室7例)，颅脑损伤术后3例，动脉瘤夹闭术后1例。

1.2 临床表现 26例均有发热(体温38.2～41.0 ℃)、头痛症状，伴恶心呕吐12例，颈项强直10例，寒颤3例，癫1例。术后出现发热时间：3～11 d，平均5.73 d;2～3 d 4例，4～5 d 11例，6～7 d 8例，>7 d 3例。体温38.2～39.0 ℃ 16例，39.1～40.0 ℃ 9例，>40.0 ℃ 1例。

1.3 实验室检查 (1)血常规检查：白细胞计数≤10.0×109/L 8例，(10.1～15.0)×109/L 15例，(15.1～20.0)×109/L 3例。(2)CSF检查：外观清亮12例，微浊10例，浑浊4例；白细胞计数<100×106/L 19例，≥100×106/L 7例；蛋白定量为640～1300 mg/L；葡萄糖定量为2.0～4.2 mmol/L；氯化物为93～134 mmol/L。颅内压力>200 mmH2O 10例，正常16例。本组病列发热后首次CSF菌培养均为阴性。

1.4 疗效判定 (1)痊愈：治疗后临床症状、体征完全消失持续3 d以上；外周血和CSF实验室检查指标均正常；CSF菌培养连续复查3次均为阴性。(2)显效：治疗后病情好转，但上述3项中有1项尚未完全恢复正常[1]。

1.5 治疗方法

1.5.1 静脉用药 所有患者于术后当天给予静脉注射头孢类抗菌药物预防术后感染治疗:第二代头孢菌素5例，第三代头孢菌素14例，第四代头孢菌素7例；首次CSF病原菌检查回报后停止静脉应用抗生素。

1.5.2 腰大池置管 所有患者首次CSF菌培养阴性结果回报后，经认真分析实验室检验指标，以及评估临床表现和体征，停止静脉用药，只给予腰大池置管引流CSF治疗。患者侧卧弓腰屈膝位，常规消毒背部穿刺术区，采用硬膜外套管针于L3-4或L4-5或L5-S1椎间隙穿刺，穿刺成功后将硬膜外麻醉管(引流管)一端通过套管针置入椎管内；若选择L3-4椎间隙穿刺，置入椎管内的引流管一端朝向骶部，L4-5或L5-S1椎间隙穿刺引流管一端朝向头部。置入深度：成人3～8 cm，儿童2～5 cm(7～15岁)。固定体外段引流管后尾端口通过三通调节阀门装置连接无菌引流袋，并置于床旁，调整阀门及引流管高度控制引流量。成人引流速度约5滴/min，不超过20 ml/h，引流量300～400 ml/d；儿童引流速度2～3滴/min，5～6 ml/h，引流量100～200 ml/d。

1.5.3 鞘内注射 本组3例引流治疗后因症状无明显改善，在持续引流同时，联合鞘内注射万古霉素(稳可信，美国礼来公司生产，粉针剂型，规格500 mg/支)。用量：用0.9%氯化钠注射液稀释万古霉素为25 mg/10ml，注射后夹闭引流管4 h再开放，1次/d。

1.6 结果 治愈24例(其中单纯腰大池引流治愈21例)，治愈率为92.3%；单纯腰大池引流显效2例(皆疗程结束前自主出院)。单纯腰大池引流治愈时间：平均7.42 d，5 d恢复正常者6例，6～9 d恢复正常者11例，10～14 d恢复正常者4例。14例CSF微浊、浑浊者，大多在引流5～7 d后变为清亮。10例颅内压力增高者在接受腰大池置管引流治疗后3～5 d颅内压力开始逐渐下降至正常。

2 讨 论

2.1 急性期CSF病原学检查 CSF病原学检查是诊断颅内感染的金标准。然而，由于新型抗菌药物种类不断增多，抗菌谱范围逐渐扩大，加之使用抗菌药物不规范，细菌耐药率不断上升[2,3]，导致诸多术后使用抗菌药物的患者出现急性颅内炎性反应时，CSF病原菌培养和(或)涂片革兰染色不易得到阳性结果，严重影响到感染CSF病原菌检出率。费冰[4]和蔡可胜[5]各自报告开颅术后颅内炎症表现患者CSF病原菌培养阳性率分别为14.73%和4.17%。针对这种越发严重的药物因素干扰颅内炎性反应疾病诊断的现状，有学者阐述：CSF病原学检查及相关的药敏试验不能形成即时结果，不建议作为首要的诊断依据[6]。Overturf[7]也认为，术后预防性使用抗生素，使机体内存在一定的药物效应，有可能使CSF病原菌检出率明显降低。对此，笔者认为，对于术后出现症状比较明显的颅内炎性反应的患者，即便CSF菌培养是阴性，也并不能完全排除颅内细菌性感染的可能性，尤其是在急性期，切莫过于注重即时CSF菌培养阴性结果，还应密切结合病情进展程度，以及外周血液、CSF等实验室相关指标动态变化进行综合性全面分析，此举是防止细菌性颅内炎性疾病漏诊与误诊的重要切入点。本组有3例在术后发病急性期首次CSF菌培养皆为阴性，给予腰大池引流治疗后疗效仍不乐观，再次CSF菌培养转变为阳性，2例为金黄色葡萄球菌感染，1例为凝固酶阴性葡萄球菌感染，所以笔者特别强调在发病急性期连续多次CSF菌培养检查极为重要。

2.2 病症认定 颅脑术后颅内炎性反应有细菌性和无菌性之分，各种开颅手术后皆有可能发生，两者临床症状和体征相似，辨别颇有难度。严勇等[8]研究表明，发热、头痛、颈项强直等脑膜刺激征及颅内压力增高并无诊断特异性，相关因素研究也无统计学差异，而且现有颅内感染的临床诊断标准尚无法鉴别。本组26例患者虽然术后全部出现发热、头痛症状，但并非都伴有颈项强直、恶心呕吐等脑膜刺激征，也无患者CSF白细胞计数、糖定量、蛋白定量等具有诊断颅内感染价值的3项实验室指标同时符合颅内感染诊断标准，并且所有病例发病急性期的首次CSF菌培养皆为阴性，故依此认定颅内感染十分牵强。

通过对本组病例的分析笔者发现，血常规和CSF实验室检查所获数值大多数与颅内感染确有明显差别。多数患者血常规白细胞计数和中性粒细胞百分数通常在正常范围内，轻度增高者占少数，明显增高者极少；CSF白细胞计数正常或轻度增高者居多；葡萄糖定量基本正常；蛋白定量正常或轻度增高。除此之外，神经影像学检查也有助于鉴别，头颅CT扫描可使大多数颅内致病菌感染者显示脑膜增强信号。

2.3 病症成因 不能明确感染病因的颅内炎性反应疾病多为非细菌性病变，是CSF菌培养为阴性的一种临床综合征[9]，无菌性脑膜炎(aseptic meningitis, AM)具有其临床特征代表性。发生机制与手术造成颅内存留血液分解产物、破碎脑组织、肿瘤内容物和手术使用或颅内植入人工材料，引起机体产生排斥反应等因素有关，这些物质能够刺激脑膜和脑室产生化学性炎性反应症状。随着颅内应用人工材料手术日益发展，这类炎性反应疾病发生率呈上升趋势。本组术中使用人工材料19例，发病率为73.1%(19/26)，与孙永锋等[10]报告开颅手术使用人工材料引起的发病率79.3%比较接近。近期也有学者强调，对应用定位仪器操作的颅脑手术后发生无菌性颅内炎症的可能性要有足够警惕[11]。值得提出的是，仅就AM而言，有诊断价值的CSF实验室检查依据至今尚有争议，细菌繁殖生长可以消耗CSF中大量葡萄糖能量和葡萄糖酵解酶，糖定量会明显降低，故有人将CSF葡萄糖定量值正常视为诊断AM的一个依据[9，10]。

2.4 治疗方法的选择 本研究对象术后采用常规静脉预防性抗炎治疗，用药期间发病19例，结束静脉用药后发病7例；所有患者发病后立即送检脑脊液，并在所有患者首次CSF菌培养阴性结果回报后，经认真分析实验室检验指标以及评估临床表现和体征，停止静脉用药，只给予腰大池置管引流CSF治疗。其中3例引流期间症状无明显改善，且部分实验室检查指标复查数值升高，CSF再次菌培养转为阳性，药敏试验万古霉素敏感，经引流管鞘内注射稳可信，同时继续配合腰大池引流，分别治疗3～5 d，症状明显减轻，原有实验室检查异常数值渐趋正常，连续3次CSF培养皆阴性，停止鞘内注射，继续单纯持续引流2～3 d治愈拔管。腰大池置管引流机制在于：(1)及时把血性CSF、致炎因子和破碎的脑或肿瘤失活组织排出体外，减轻对脑膜的刺激；(2)促进CSF循环，益于稀释炎性CSF和冲洗CSF流通腔隙；(3)加快CSF更新代谢，恢复其分泌和吸收功能，以减少因蛛网膜下腔炎性黏连引发脑积水或癫痫的机会；(4)缓慢持续引流可以有效降低颅内压力[12]。

手术后预防性应用抗生素是否能有效阻止颅内感染，临床仍有争论。Lyke等[13]研究发现，预防性应用抗生素并不能降低CSF感染率，相反还有可能导致多重耐药菌的产生。本研究对象术后均常规静脉输入头孢菌素，但却未能达到防止术后发生颅内炎性疾病的目的，只是在预防术后切口感染和术前就已明确患有慢性疾病的其他脏器合并术后感染方面起到积极治疗作用。由于血-脑屏障对多种抗生素有严格的通透限制，即使血液中维持足量的敏感抗菌药物，也难于在CSF中达到有效杀菌浓度，一旦发生颅内感染，静脉给药并不能完全有效遏制颅内炎性异常改变，对缩短病程帮助可能不大。本研究结果表明，开颅术后疑为颅内感染患者在发病急性期及早接受腰大池置管持续引流对缩短治疗时间、降低药物不良反应、减少治疗费用和提高术后康复质量很有益处，是一种风险性小、安全可靠、改善症状明显、疗效肯定的重要辅助治疗方法，适用于颅脑术后发生的各种类型颅内炎性反应疾病。本组无1例出现置管引流带来的并发症，24例痊愈者出院后随访15～30 d无一例复发。

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(2013-09-25收稿 2013-11-12修回)

(责任编辑 梁秋野)

卫生部公益专项(200802093)

范亦明，本科学历，副主任医师，E-mail:wjll2008@126.com

1. 100037，武警北京总队第二医院神经外科；2. 100050，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心

刘佰运，E-mail:liubaiyun1212@163.com

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