经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤手术体会

霍宏志

（甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤手术体会

霍宏志

（甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

目的 探讨经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤的手术方法。方法 回顾性分析经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除15例垂体腺瘤患者的临床资料。结果 术后5例垂体激素水平恢复正常，4例视力恢复正常，无颅内感染及死亡病例。结论经单鼻孔蝶窦入路具有切除彻底，麻醉和手术时间短，创伤小、风险小，术后恢复快，并发症少等优点，是治疗垂体腺瘤的一种有效、可靠的方法。

垂体腺瘤；经单鼻孔蝶窦入路；显微外科

垂体腺瘤是起源于垂体前叶的颅内良性肿瘤，占颅内肿瘤的10%～15%，居颅内肿瘤的第三位[1]。近年来，随着神经影像学和内分泌检测技术的发展，垂体腺瘤的早期诊断率明显提高，大部分患者可以获得早期治疗[2]。垂体腺瘤的治疗方法包括药物控制、外科手术和放射治疗，其中手术切除是根治垂体腺瘤的有效方法。在所有垂体腺瘤中，大约96%的患者可经蝶窦入路到达病变部位，剩余患者需要开颅手术，包括标准翼点、额下入路或其他经颅底入路[3]。手术的目的是最大限度地解除颅内组织的被压迫状态，保留垂体的正常结构及功能，恢复激素的正常水平[4]。随着显微外科技术的发展，经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤已成为目前最先进的手术方式之一。笔者采用经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤15例，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院脑血管病中心2012年6月至2013年6月住院接受手术治疗、并经病理证实的垂体腺瘤患者15例，其中男5例，女10例，年龄17～67岁，平均年龄38.5岁。临床症状：头痛12例，视力障碍6例，泌乳5例，闭经7例，肢端肥大3例。实验室检查：泌乳素（PRL）升高7例，生长激素（GH）升高3例。影像学检查：鞍区冠状位CT扫描9例，MRI扫描15例；垂体微腺瘤（直径＜10 mm）2例，大腺瘤11例，海绵窦侵犯2例。

1.2手术方式

患者取仰卧位，常规气管内插管全身麻醉，头部后仰20°～30°。碘伏消毒面部及双侧鼻腔，铺巾，放置手术显微镜，镜下依次消毒双侧鼻腔和鼻道，0.01%肾上腺素盐水收缩鼻腔黏膜。右侧鼻阈后上方弧形切开鼻中隔粘膜1.5 cm，双侧骨膜下分离鼻中隔黏膜，放置鼻窥器，咬出骨性鼻中隔，显露蝶窦腹侧壁及蝶窦开口，凿除蝶窦前壁约15 mm×12 mm，进入蝶窦窦腔，切除蝶窦中隔，电凝蝶窦内黏膜，此时可见到鞍底。骨凿凿开鞍底，十字切开硬膜，即见肿瘤，微腺瘤需切开正常垂体。先用刮匙小心刮除，再用吸引器吸出肿瘤。肿瘤切除，彻底止血后，鞍内填充明胶海绵，退出扩张器，复位鼻中隔软骨和鼻黏膜，双鼻腔填塞碘仿纱条，观察有无出血、脑脊液漏，并应用适量抗生素和激素。术后3天拔出碘仿纱条。

2 结果

本组15例患者均手术成功，无死亡病例。肿瘤全切8例，次全切6例，部分切除1例。6例视力障碍的患者术后视力均有不同程度改善，其中视力恢复正常4例；12例头痛患者除1例无变化外均有改善，其中6例头痛消失；10例激素水平明显增高患者中5例降至正常水平，2例无变化，3例仍高于正常；5例泌乳患者症状有所改善；7例闭经者月经均恢复。3例术后出现一过性尿崩症，经保守治疗后痊愈；脑脊液漏1例，经腰池引流后痊愈；鼻中隔穿孔1例；无颅内出血、垂体功能下降等并发症发生。

3 讨论

近年来，笔者在手术实践中体会到显微外科的良好疗效，现对手术过程进行归纳，以期与同行进一步探讨。

3.1 经单鼻孔蝶窦入路

笔者认为对于鞍内的中小型肿瘤、肿瘤侵入蝶窦内及肿瘤大部分位于鞍内的哑铃状大或巨大腺瘤，经单鼻孔蝶窦入路比较适宜；对于肿瘤大部分位于鞍上的哑铃状巨大腺瘤或肿瘤质地较韧、血供丰富、钙化明显、与鞍上组织粘连紧密者，选择经颅手术入路较适宜。对于大或巨大垂体腺瘤，术中可请麻醉师增加胸腔压力，以升高颅内压，将肿瘤挤入鞍内，从而全切除肿瘤；对于反复升高颅内压后，肿瘤塌陷不理想者，可行肿瘤次全切除，同时术后给予放射治疗，定期复查，待肿瘤缩小并陷入鞍内或蝶窦后，行二次手术全切除肿瘤。

3.2 窗定位

笔者认为术中注意以下几点可确保定位无误。打开蝶窦前壁时，骨窗要以蝶窦开口为界，向外、上均不可超过蝶窦开口。严格沿中线进入，中线以骨性鼻中隔犁骨为标志，不可以蝶窦纵隔为标志，因蝶窦纵隔多有变异，往往不位于中线；如术前MRI检查证实蝶窦纵隔完全位于中线者，术中也可以纵隔为标志。根据术前MRI检查所示蝶窦及蝶窦纵隔或横隔与鞍底的关系，判断鞍底骨窗的位置。根据术前MRI检查所示双侧海绵窦的间距，决定骨窗的大小。但对于术中犁骨骨折后，中线位置不明确者，可采用“宁浅勿深、宁低勿高”的原则来定位。。

3.3 鞍底重建

对于肿瘤部分切除者，笔者不建议行鞍底重建，以使肿瘤随脑脊液搏动塌入鞍内或蝶窦，为再次手术切除肿瘤提供方便。仅对术中有脑脊液漏者，用脂肪块、明胶海绵及医用胶修补硬脑膜后，行鞍底重建，以促进漏口愈合。对于肿瘤切除彻底，术后鞍膈塌陷明显者，用明胶海绵填塞瘤腔后，也应行鞍底重建，以防空蝶鞍形成。此外，术后要注意预防尿崩、水电解质紊乱、消化道出血、脑脊液鼻漏、感染、颅内血肿及垂体功能低下等并发症。

笔者通过实践发现，经单鼻孔蝶窦入路具有缩短手术入路距离、损伤小，术后患者痛苦小、反应轻、恢复快，不影响外观的优势。由于不分离鼻中隔及鼻中隔黏膜，同时还具有术中出血少、可缩短手术时间等诸多优点，值得推广。

[1]魏少波.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志，2011，6（2）：72-75.

[2]谭振美.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤32例[J].人民军医，2010，42（11）：629-630.

[3]魏群.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志，2012（12）：545-547.

[4]Hornyak M，Digre K，Couldwell W T.Neuro-ophthalmologic manifestations of benign anterior skull base lesions[J].Postgrad Med，2012（121）：103-114.

R739.41

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1671-1246（2014）05-0138-02