基层医疗机构基本药物制度实施效果评价研究综述

丁娜尔，任建萍

（杭州师范大学医学院，浙江 杭州 310036）

卫生政策

基层医疗机构基本药物制度实施效果评价研究综述

丁娜尔，任建萍

（杭州师范大学医学院，浙江 杭州 310036）

回顾了国内外基本药物制度实施及评价方面的研究，简述了基本药物制度的产生与发展，对目前国内外基本药物制度实施的现状、相关评估方法和指标体系进行综述，分析了国内基本药物制度实施及评价中存在的问题并提出改进的思路。

基本药物制度；实施效果；指标体系

世界卫生组织（WHO）于1975年首次提出了基本药物的概念，并于1977年将其定义为能满足大多数人口卫生保健需求的药物。1985年，WHO在内罗毕会议上扩展了基本药物的概念，将基本药物和合理用药结合起来[1]。随后，基本药物的概念经过几次修改，WHO于2002年重新定义：基本药物是指那些满足人们基本卫生需求的药物，它们的选择考虑到疾病的患病率、有效性、安全性和相对成本效益，其目的是在运作良好的卫生系统内在任何时候都有足够的数量和适宜的剂型，有质量保证，在价格上是个人和社区可以承受的[2]。对基本药物制度的实施效果进行评价，是保证基本药物制度顺利有效实施的重要环节。

1 国外基本药物制度实施效果评价研究

1.1 基本药物制度实施现状

WHO提出基本药物的概念以来，不同国家都实施了基本药物制度，形成了不同的模式。澳大利亚于1948年开始实施基本药物制度，通过药品福利计划（PBS）来提供药物。它提供的基本药物只包括处方药，但涵盖了临床应用的主要品种，该目录每年更新一次，药物保持在600种左右（以通用名计算）的规模，占澳大利亚总处方的75%；药物的价格每季度更新[3]。印度德里的“德里模式”取得了巨大成功，这种模式是有关基本药物制度的一系列措施：如所有医院都必须制定基本药物目录、实行药品集中采购、对送至医院的药品随机抽样、对医生进行合理用药培训、给病人提供药品信息等。这些措施是在WHO印度基本药物合作项目协调人Ranjit Roy Chaudhury的指导下于1996年6月制定的[4]。1986年，津巴布韦开始实施基本药物制度，其编制的《基本药物目录》将药品从高到低依次分为5类，总品种数在600种左右；从《基本药物目录》中挑选出常用药和急救药作为保证供应的优先项目，来保证药品用量和临床重要性[5]。肯尼亚一直是基本药物政策领域的先行者，它在20世纪80年代开始制定基本药物政策，并在1981年制定了《国家基本药物目录》。该目录是非洲最早的类似目录之一，其基本药物规划，被公认是一套系统的配置，成为训练农村医药工作者和指导合理用药的纲领，并被许多国家借鉴[6]。

1.2 基本药物制度实施效果评价研究

WHO自1975年提出基本药物的概念以来，推荐了一系列药物政策或药品特定领域的评估指标及方法：

1993年，WHO出版了《医疗机构用药情况调查指南》，该套指标包含了处方指标、患者护理指标、机构设施指标和补充指标共4类19项指标[7]。1999年，WHO出版了《国家药物政策监测指标使用指南》，该指南从环境、结构、过程和结果四个指标来评价[8]。WHO与国际健康行动组织（HAI）在2003年联合开发了一套指南——《药品价格——一种新的测量方法》，提供了调查药品价格的方法，以此来评价药品的可获得性和可负担性，并于2008年出版第二版[9]。2004年，WHO出版了《消费者用药情况调查指南》，从家庭、社区、医疗机构、国家和国际这5个角度，来了解消费者药品使用情况[10]。

2 国内基本药物制度实施效果评价研究

2.1 基本药物制度的实施现状

自2009年8月18日基本药物制度正式实施以来，已经有4年时间，全国各地都收到显著成效。截至2011年5月，全国已有超过4.2万家政府办基层医疗卫生机构实施了基本药物制度，覆盖率达82.6%。其中，北京、安徽等16个省（区、市）在全省范围内推开基本药物制度，13个省（区、市）实施范围超过60%[11]。不同学者对广东、上海、河南、湖南、四川等地的研究表明，在基本药物制度实施以后，药品的可获得性提高，具体为药品配备率上升；门急诊人次上升、次均药品费用下降、用药行为趋于合理；在医疗机构收支方面，表现财政补助占机构总收入的比例上升，药品、医疗服务收入占总收入的比例下降等[12-16]。

2.2 基本药物制度的效果评价及评价指标研究

2010年8月，卫生部开展基本药物制度监测评价工作，评价省级卫生行政部门的指标主要包括相关文件、招标采购、价格与报销、配备使用、投入与补偿、质量监管这6个部分共有28个具体指标；评价基层医疗机构的有11个具体指标。2011年8月，卫生部制定了指标体系并进行了第二次监测评价，其指标在原有的基础上进行了适当的调整，更加详细具体，有一定的重合。

在基本药物制度实施后，中国学者从不同角度对基本药物制度进行研究。对基层医疗卫生服务机构的研究，主要包括卫生服务利用、基本药物使用情况、医疗机构收支情况及医保支付情况。卫生服务利用主要从医疗服务数量、服务费用、服务效率方面进行分析[17]。对医务人员主要从其对基本药物制度的知晓情况、接受和评价，以及制度实施后其诊疗行为及个人收入变化情况；对患者从知晓情况、接受和评价、对医师就诊行为与服务态度以及诊疗费用的变化情况来分析[18]。

周余从基层医疗机构的监测评价角度构建了一套评价基本药物制度实施状况的指标体系，以结果为导向，同时兼顾结构和过程，包含问题及影响因素，关键环节和相关环节，形成一个全面监测的评价体系[19]。杨显辉从政策评估角度建立了两套指标体系，一套是从总体目标层面来评价对基本药物制度，另一套从具体的实施方案来评价，主要从目录管理、生产流通、配备使用、定价、报销、质量监管和监测评价这些角度来制定二级指标[20]。胡明等人研究了基本药物制度绩效评估指标体系，遵循“4E”理念，主要将资源投入、组织机构、规章制度作为结构指标；将目录遴选与管理、生产供应、招标采购、配送、医疗机构配备和使用、质量保障、价格监测、支付报销作为过程指标；将基本药物可获得性、可负担性和合理使用作为结果指标[21]。在构建药品可及性评价指标体系上，龚时薇等人分别从药品可获得性、药品可利用度、系统反应性、药品可负担性角度来设计评价指标[22]。

3 讨论

3.1 中国实施基本药物制度存在的问题

基本药物制度的实施，在一定程度上降低了群众的医疗费用，缓解了群众“看病贵”的问题，但在实施过程中，也存在许多问题：基本药物目录药品有限，不能满足临床需求，导致很多患者流向大医院，造成“逆向分流”；政府财政补偿机制不够完善，导致基层医疗机构运行陷入困境；药品统一招标压价，导致药品的质量及配送问题严重，影响基层医疗机构正常服务、生存及发展。其他的还存在公众对基本药物制度的认识程度不高；取消药品加成后，医务人员的收入水平下降影响工作积极性等。只有解决了这些问题，才能更加顺利地实施基本药物制度。因此，我们应该准确理解把握基本药物制度，合理制定和调整基药目录；完善补偿机制，加强配送监管，提高基药的可获得性；加强合理用药培训及监管，提高合理用药水平；加强宣传教育，提高基药的知晓率和接受度等。

3.2 现有的基本药物制度评价指标体系存在的不足

3.2.1 评价对象不完整

对基本药物制度的全面评价，是评价基本药物制度的关键。不仅包括对基本药物的生产商、供应商、政府相关行政部门以及其他部门的评价，也包括对基层医疗卫生机构、基层医务人员和患者的评价。基层医务人员是开具基本药物的具体操作者，同时患者是基本药物制度的受益者，对这两者的评价能最直接地反映基本药物制度的可操作性和受益性。而目前的评价体系较多的涉及政府及相关部门，针对基层医务人员和患者的较少，因而也不能了解到患者对基本药物制度的看法，不能很好地评价“满足广大人民群众防病治病的需要”这一目标。

3.2.2 部分研究缺乏实际应用

通过几年的实践与探索，我国的基本药物制度已取得了显著的成效，对基本药物制度的监测评价也日趋成熟。除了卫生部对省级卫生行政部门和基层医疗机构这两个抽样单位进行两次监测评价之外，其余学者的研究仅停留在研究评价指标体系的理论上，并未做实证研究或实际应用于工作中，缺乏对指标体系的应用，也不能更好地证明指标体系的可操作性和实用性。

综上所述，基本药物制度监测评价工作已有很大成就，除了文中所提到的一些国外研究外，还有许多科学合理、有针对性的评价方法。但诸多研究缺乏对操作者及受益者的评价，存在一定的遗漏。因此，从患者和医务人员的角度制定基本药物制度评价体系，能够更加直接看出实施基本药物制度后百姓的受益程度，以及医务人员的工作满意度，能够有效弥补其他学者的遗漏点，从而为进一步完善国家基本药物制度提供依据。

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[4] 《医药世界》资料室.印度被WHO推广的“德里模式”[J].医药世界,2007,(5):36-37.

[5] 东方证券. 医改的国际借鉴之一——基本药物制度[EB/OL]. [2009-5-19]. http://www.p5w.net/newfortune/fxs/baogao/yysw/200910/W020091015798340131173.pdf.

[6] 《医药世界》资料室.肯尼亚基本药物制度先行者[J].医药世界,2007(5):42-43.

[7] WHO.How to investigate drug use in health facilities [EB/OL]. http://apps.who.int/mmedicinedoc/pdf/s2289e/s2289e.pdf.

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[21] 胡 明,陈麒骏,吴 蓬.我国基本药物制度绩效评估指标体系初探[J].中国药房,2010,21(8):683-685.

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（本文编辑：张永光）

Summary of implementation effected evaluation of essential medicine system in primary health care institutions

DING Na-er, REN Jian-ping
(Medical School of Hangzhou Normal University, Hangzhou Zhejiang 310036, China)

It reviews the implementation and evaluation researches of essential medicine system at home and abr oad, sketches it’s creation and development. Summarizes the present status of essential medicine system, relevan t evaluation methods and indicator system of essential medicine system at home and abroad. It puts forward imp rovement ideas to the problems that exist in the implementation and evaluation in current essential medicine syst em.

essential medicine system, implementation effect, indicator system.

R197

A

1003-2800（2014）09-0563-03

2014-02-14

国家自然科学基金(71103055)；杭州师范大学优秀中青年教师支持计划资助(HNUEYT)

丁娜尔（1990-），女，浙江慈溪人，在读硕士研究生，主要从事社会医学与卫生事业管理方面的研究。

任建萍（1972-），女，江苏如皋人，博士，副教授，主要从事卫生管理与卫生经济方面的研究。