老年患者前列腺增生术后谵妄的原因及护理

冉维敏，鹿林娜

老年患者前列腺增生术后谵妄的原因及护理

冉维敏1，鹿林娜2

老年;前列腺增生;谵妄;护理

随着我国人口老年化，前列腺增生已成为老年男性常见的泌尿系统疾病[1]。于普林等[2]对中国6个城市的3361例60岁以上的老年人进行了横断面流行病学调查，发现前列腺增生总患病率高达43.68%。谵妄是临床中一种常见的精神障碍，表现为急性、可逆性、广泛性的认识障碍综合征，以意识障碍为主要特征，尤好发于老年患者术后，病死率高达40%[2]。我院自2012-01至2013-05收治105例前列腺增生术后患者，针对此类患者的特点建立了从入院到出院的标准化护理方案，有效减少了术后谵妄的发生，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 105例诊断为良性前列腺增生并行良性前列腺增生根治术的患者，年龄61～79岁，术前，患心脑血管疾病达89%，饮酒史76例(71.7%)，吸烟史69例(65.1%)，手术时间(120±85)min,出血量(423±150)ml。

1.2 谵妄的诊断标准 根据美国《精神疾病诊断与统计手册第四版修订版》(DSM-Ⅳ-TR)诊断标准[3]进行诊断。谵妄的诊断符合：(1)意识障碍；(2)认知功能改变或知觉异常；(3)快速起病，病情在24 h起伏变化；(4)有引起谵妄的生理情况证据，亦可出现睡眠障碍和精神行为异常。

1.3 临床表现 谵妄一般发生于术后3 d ，50% 以上的谵妄出现于24 h 内，症状持续24～72 h[4-6]。主要表现为意识模糊、注意涣散、定向力障碍、言行紊乱、烦躁不安甚至躁狂，部分患者伴有不同程度的幻视，谵妄呈阵发性，昼轻夜重。谵妄发生时常合并有血压升高、心率失常、贫血、低氯血症、低钠血症、代谢性酸中毒、空腹血糖升高、低蛋白血症等症状， 以及常合并泌尿系统症状包括暂时性尿失禁、膀胱颈痉挛、术后出血、尿道狭窄、尿路感染等。

1.4 结果 经过标准化护理后105例老年患者中发生谵妄6例。6例术后并发谵妄患者均为70岁以上患者，其中4例为农村老人，经济状况不佳，缺乏社会支持；3例为心脑血管后遗症期，言语不利、交流障碍，护理人员与之沟通无效。经过护理人员加强心理护理后6例谵妄症状好转，顺利出院。

2 护 理

2.1 护理评估 针对此类患者年老、交流困难、理解能力差等特点，行术后谵妄护理评估，项目包括：(1)睡眠-觉醒周期紊乱；(2)感知障碍(幻觉)；(3)妄想；(4)情绪不稳定；(5)疼痛；(6)其他。每项1分，谵妄术后评分共计6分，以3分为界，3分以上者报告医师，予患者相应处理并建立标准化护理，从患者入院起对危险因素进行干预直到患者康复出院。

2.2 一般护理 陌生的、不舒适的环境容易导致患者发生谵妄，提供良好的就医环境是减少谵妄发生的有效途径。与患者建立良好的护患关系，以热忱的态度向患者进行环境、疾病等相关情况的介绍，使其能尽快适应病房环境、设施和制度；与患者及家属进行交流，充分了解患者的心理状态，准确地评估患者的躯体、精神状况，结合老年患者反应迟钝、听力降低的特点，进行耐心的交流，予以安慰和心理支持；尽量让患者了解自己的病情发展和治疗情况，告知其术后保留导尿管进行持续膀胱冲洗的意义及注意事项；保持室温在18～22℃，定时开窗通风，病房布置尽量家庭化；使用或撤离某种仪器的原因，减轻患者的心理负担，提高适应能力；医疗护理操作应集中进行，减少人员走动及护理次数，避免声音干扰和光线刺激，保证患者生活规律、睡眠充足。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 术后生命体征不稳定者谵妄发生率明显增加，因此要严密监测患者生命体征，严格控制输液速度[4]，高血压、肺心病者应30～40滴/min[7]，了解药物的不良反应，观察患者的药物反应，发现不良反应应及时通知医师处理。

2.3.2 疼痛护理 组织、血管、神经损伤，同时组织渗出、水肿导致的持续性疼痛是谵妄的诱因之一,术后镇痛能有效稳定患者情绪，避免谵妄发生。(1)患者从麻醉中清醒就开始感觉疼痛，此时护理人员应用理解和关心的态度关心、理解患者，耐心地解释疼痛的原因，使患者消除紧张情绪。(2)对老年患者多采用视觉模拟评分方法(VAS)，在术后第4、8、12、24、36、72 h评估并记录疼痛程度。疼痛>3分或主诉疼痛时分级处理[8]，疼痛级别较低时采用分散注意力、放松疗法、音乐疗法、语言安慰等非药物镇痛。(3)采用红外线局部治疗，30 min/次，2次/d，以减轻局部疼痛。(4)疼痛程度严重者可采用硬膜外自控镇痛(PLEA)，要向患者介绍PLEA的方法及注意事项，实施后观察患者有无头晕、嗜睡、恶心、呕吐、搔痒、便秘、低血压、运动阻滞、感觉障碍等不良反应，注意是否存在PCA泵运转失常、导管脱出、接头脱落、穿刺点渗血、管道堵塞等情况发生[5]。

2.3.3 并发症的护理 术后常规使用生理盐水持续冲洗3～7 d，冲洗液快速、大量吸收，患者出现烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏迷等为主要症状的TURP综合征，而TURP综合征以及膀胱冲洗时引流不畅、导尿管移位、破裂带来的疼痛刺激均可导致谵妄。因此在膀胱冲洗时严格记录患者出入液量、监测电解质波动，预防TURP综合征发生，一旦发生，应立即予以吸氧，遵医嘱给予利尿剂、脱水剂，减慢输液速度[4]；保持三腔气囊管导管的有效牵引、保证导管引流的畅通，术后24 h冲洗80滴/min，24 h 后尿色转为淡红，滴速可减慢，尿色淡黄时改为间断冲洗；引流不畅，应及时作高压冲洗抽吸，导管通畅后应加快冲洗，术后4～5 d可拔除导尿管[9]，拔管前进行膀胱自控排尿的训练，嘱患者多饮水[10]，待膀胱充盈后再拔除尿管，尽旱恢复患者自然排尿。

膀胱痉挛是由于手术创伤、留置导尿管的刺激、气囊的压迫、精神过度紧张等因素使膀胱的敏感性增高，引起膀胱不自主收缩，导致阵发性剧痛，膀胱痉挛与谵妄的发生互为因果关系。适时加压冲洗有助于减少膀胱痉挛发生[11]，冲洗温度保持在25～30 ℃，预防血凝块的形成和膀胱内压增高。膀胱痉挛发生时可使用解痉药物，如口服硝苯地平、地西泮或用维拉帕米加入生理盐水冲洗膀胱。

2.4 谵妄发作时的护理 加强病房巡视，观察患者的意识状态并做好记录，提前采取有效的防护措施，当患者出现幻觉、妄想，激越或极度安静、嗜睡等精神异常时，要警惕谵妄的发生。告知患者及家属其目的及注意事项，取得家属及患者的理解与合作；在床旁加护栏，必要时对四肢采用保护性约束，防止患者坠床跌伤；为患者修剪指甲，防止抓伤皮肤。有针对性地护理：对于有摸索行为的患者，应在患者手中放置一件熟悉而耐摔的物品，减少因摸索动作而导致的碰掉物品、跌倒和骚扰其他患者情况；对言语紊乱甚至大声叫骂者，应向病房内其他患者及家属解释这是疾病的一种表现，不要在意或辩解其漫骂的内容；对于行为紊乱、脱衣露体的患者，应及时为患者穿上衣服，保护患者的隐私，必要时给予保护性约束；对于出现错觉、幻觉者，不必与之争论，强行矫正其认识，应握持患者双手，平静地呼唤患者的名字，转移患者的注意力；对于情绪波动或易激惹的患者，应尽量讲述令患者愉快的事情，避免激惹其情绪的内容，必要时请示医师给予药物干预；对于出现攻击行为者，应及时采取适当的保护性约束，以防止伤害自己或他人[12]。

老年患者前列腺增生根治术后谵妄发生率高，高龄、缺乏社会支持和沟通无效是其发生的危险因素。标准化护理是我院针对此类患者制定的从入院到出院的标准化护理程序，经过标准化护理有效减轻患者谵妄症状，提高患者生存质量。

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[10] 甄跃斌，何丽达. 经尿道等离子电切治疗前列腺增生的护理[J]. 护理实践与研究,2007(13):33-34.

[11] 颜 琪，郑天兰，钱春娅，等. 经尿道前列腺电切术后谵妄的原因分析及护理对策[J]. 护士进修杂志,2011(07):609-610.

[12] 黄杏笑，黄凤霞，黄丽和. 16例老年性谵妄患者的护理[J]. 广州医药,2013(01):70-71.

(2013-09-13收稿 2014-02-26修回)

(责任编辑 郭 青)

冉维敏，大专学历，主管护师，E-mail：ranweiminleshan@163.com

1.614000乐山，武警四川总队医院：1.泌尿外科，2.外三科

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