3Dmax补片在腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术中不同固定方法的临床疗效

李磊 雷长江 王卫星 龙浩成 陈春洲

1.武汉大学人民医院肝胆腔镜外科，湖北武汉430060；2.武汉市第五医院普外科，湖北武汉430050

3Dmax补片在腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术中不同固定方法的临床疗效

李磊1雷长江2王卫星1龙浩成2陈春洲2

1.武汉大学人民医院肝胆腔镜外科，湖北武汉430060；2.武汉市第五医院普外科，湖北武汉430050

目的探究3Dmax补片在全腹膜外疝修补术（TEP）中不同固定方法的临床疗效。方法选取武汉市第五医院2011年9月～2013年9月收治的150例腹股沟疝行TEP术患者，根据3Dmax补片固定方法不同分为钉合器固定组、Prolene缝线固定组、生物胶固定组，各50例，观察比较各组临床疗效。结果生物胶固定组与Prolene缝线固组、钉合器固定组手术时间分别为（1.52±0.11）、（2.01±0.22）、（2.92±0.42）h，术中出血量分别为（12.5±7.2）、（24.5±8.6）、（34.2±12.2）mL，患者住院总费用分别（625.8±75.2）、（7125.2±98.2）、（8253.6±125.3）元，术后第1天疼痛评分分别为（1.1±0.5）、（1.8±0.9）、（2.5±1.1）分。与钉合器固定组比较，生物胶固定组及Prolene缝线固定组手术时间更短，术中出血量更少，住院费用更低，术后第1天疼痛评分更低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；且生物胶固定组较Prolene缝线固定组效果更好（均P＜0.05）。三组术后住院时间、拔除尿管时间、患者满意度及术后并发症比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论腹腔镜腹股沟疝修补术中3Dmax补片钉合器固定、Prolene缝线固定与生物胶固定的对比研究中，生物胶固定模式为最优选择方法。

3Dmax补片；腹股沟疝；固定

传统腹股沟疝修补术运用己有上百年历史，但患者术后传多伴有血肿、顽固性疼痛等并发症，且容易再复发，因此需要加强技术改进[1-3]。本研究对150例腹股沟疝行全腹膜外疝修补术（TEP），观察3Dmax补片在TEP中不同固定方法的临床疗效，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取武汉市第五医院2011年9月～2013年9月收治的腹股沟疝行TEP术患者共150例，根据TEP中3DMax补片固定方法分为钉合器固定组、Prolene缝线固定组、生物胶固定组，各50例。钉合器固定组：男30例，女20例；年龄24～66岁，平均（48.4± 10.5）岁；病程2～4年，平均（2.9±0.5）年。Prolene缝线固定组：男31例，女19例；年龄21～69岁，平均（48.3±10.4）岁；病程2～4年，平均（2.8±0.4）年。生物胶固定组：男31例，女19例；年龄20～66岁，平均（48.4±10.5）岁；病程2～3年，平均（2.5±0.1）年。三组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

本组研究纳入研究对象在入院时积极行疾病相关辅助检查，争取早期明确诊断，制订患者个性化治疗计划。于脐下做1 cm纵行切口，逐层进入腹膜前间隙，放置套管后充入气体CO2，采用“镜推法”置入腹腔镜设备，在直视下建立腹膜前间隙。再分别于脐和耻骨结节连线中点做两个5 mm套管针穿刺作操作孔后置入补片。在耻骨梳韧带和腹直肌外侧缘上固定补片，展开后覆盖全部耻骨肌孔，务必铺平补片，最后将疝囊置于补片下方关气退镜。

1.3 评价指标

1.3.1 临床计量指标①手术时间；②术中出血量；③术后住院时间；④住院总费用；⑤第1次下床活动时间；⑥拔除尿管时间；⑦术后第1天疼痛评分：疼痛评分采用视觉模拟疼痛量表（visal analogue scale，VAS）；⑧术后生活满意度。

1.3.2 临床计数指标记录三组出现并发症（腹膜前血肿、尿潴留、补片排异、腹股沟区麻木、切口积液、感染、复发等）的例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术中情况比较

生物胶固定组及Prolene缝线固定组均比钉合器固定组手术时间短，术中出血少，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。生物胶固定组且较Prolene缝线固定组效果更好，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 三组患者术中情况比较（x±s）

2.2 三组患者术后情况比比较

生物胶固定组及Prolene缝线固定组均比钉合器固定组住院费用低，术后第1天疼痛轻，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。生物胶固定组较Prolene缝线固定组效果更好，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。三组术后住院时间、拔除尿管时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组患者术后情况比较（x±s）

2.3 三组患者满意度及术后并发症情况比较

三组患者满意度、术后并发症情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

目前国外很多医疗中心对经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）和TEP进行了临床随机对照试验[4-6]，早期的临床试验重点在于比较腹腔镜手术与开放手术在疗效和并发症方面的差异，研究表明开放手术与传统开放手术相比，手术时间长，费用高，但患者损伤轻，恢复快，并发症少，远期疗效亦优于传统手术，但开放手术与开放无张力疝修补术比较，其复发率比较差异无统计学意义。近年来，研究热点在于TAPP和TEP两种主流手术方式疗效的对比，以及是否需要对网片进行固定，用什么材料和方式固定，但2003年Cochrane图书馆发表的系统评价尚不能对两者最终疗效做出结论[7-10]。近年多个独立的RCT研究提示：网片钉合并不能降低疝的复发，且能增加手术费用，并伴有潜在的手术风险。最新研究表明采用蛋白胶取代金属钉作为固定材料，可以取得较好的疗效，这为腹腔镜治疗腹股沟病提供了新的方向。

3Dmax聚丙烯补片是目前最优的腹腔镜疝修补术中应用的补片，它无需裁剪，具有记忆恢复形貌特性，该补片周围缘较硬不起褶，其与腹股沟区生理弧度方向基本一致，故术中易展平，与腹股沟区能够最大限度接触并能完全覆盖在腹股沟区的肌耻孔上，补片在关闭腹膜过程中仍保持准确的位置。采用3Dmax补片行TAPP修补术具有以下特点：手术过程安全，疗效确切；术后并发症少；治疗费用低，美观。在大多数应用中，3Dmax补片无需固定，操作简单，医生不再担心钉枪下面是否有重要组织[11-12]。

对于补片在腹腔镜疝修补术中是否需要固定目前仍存在较大争议。疝手术防止复发至关重要的是要固定补片。然而有学者指出补片植入体内后，人体组织的纤维细胞和胶原2周后就可长入其中并且实现永久有效的固定，故术中固定补片只是暂时性的。相关研究发现，在推广采用人工补片材料的无张力疝修补术后，人工补片成为腹腔镜疝修补术中的重要组成，采用无张力的人工补片进行疝修补后，切口疝的复发率降低了27%左右[13]。澳大利亚的一项样本为502例患者的结果显示[14]：腹腔镜疝修补术对手术时间的长短、戳孔疝的形成、慢性疼痛或神经痛的发生及疝复发率的影响，在术中补片固定与不固定之间无显著差异。也有学者研究不同固定方法对减少术后疼痛的影响，如采用纤维蛋白胶或无损伤固定材料对补片进行固定。对600例患者分析后得出的结论是术中应用纤维蛋白胶固定较螺旋钉、锚钉、钉枪固定的患者术后疼痛轻，并发症少，恢复正常工作时间明显缩短。而且，血清肿明显低于锚钉固定组。目前认为患者术后慢性疼痛不适的原因可能是补片钉合部位，如腹膜、筋膜、肌肉等部位与相对移动的腹壁之间产生牵拉痛及钉合时引起神经损伤、血肿、粘连等有关[15]。这些研究提示TAPP中补片的有创固定增加患者术后疼痛程度。邹云东等[16]通过无张力疝修补术130例临床治疗体会得出，在TEP中如果腹股沟区缺损小、补片足够大可不需要固定，这样并不增加疝近期复发率。有人提出是在术中采用高超的缝合手法和技巧是可以尽量避免疝复发率[17]，但另一方面有人指出在经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补中固定补片也是疝外科医生必须掌握的技术。因为虽然补片不钉合固定缩短了疝外科医生的学习曲线，但是会使他们缺乏钉合经验，这样就会让他们在钉合固定补片时不能正确钉合或过度地使用钉合而浪费资源，甚至导致脱落的钉子引起肠梗阻、肠穿孔[18]。

结合本组研究：生物胶固定组比Prolene缝线固组、钉合器固定组手术时间短，患者住院总费用低，术后第1天疼痛评分轻（P＜0.05）。Prolene缝线固组比钉合器固定组手术时间长，费用低，患者住院总费用低，术后第1天疼痛评分轻（P＜0.05）。术后并发症发生率和复发率、生活满意度调查、术后住院天数及术后拔除尿管时间四组差异不明显（P＞0.05）。

综上所述，腹腔镜腹股沟疝修补术中3Dmax补片钉合器固定、Prolene缝线固定与生物胶固定的对比研究中，生物胶固定模式为最优选择方法。

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Clinical effect of 3Dmax patch in laparoscopic full extraperitoneal inguinal hernia repair with different fixation methods

LI Lei1LEI Changjiang2WANG Weixing1LONG Haocheng2CHEN Chunzhou2
1.Department of Hepatobiliary Endoscopic Surgery,People's Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan 430060,China;2.Department of General Surgery,the Fifth Hospital of Wuhan City,Hubei Province,Wuhan430050, China

Objective To study the clinical effects of 3Dmax patch in totally extraperitoneal prosthesis(TEP)of different fixation methods.Methods 150 patients with inguinal hernia taking TEP admitted to the Fifth Hospital of Wuhan City from September 2011 to September 2013 were chosen and divided into stapling devices group,Prolene suture fixation group,biological glue fixation group according to different fixation methods of 3Dmax patch,with 50 cases in each group.The clinical effects of all groups were observed and compared.Results In the biological glue fixation group,Prolene suture fixation group,stapling devices group,the operative time were(1.52±0.11),(2.01±0.22),(2.92±0.42)h respectively,intraoperative blood loss were(12.5±7.2),(24.5±8.6),(34.2±12.2)mL respectively,the hospitalization total cost were(625.8±75.2),(7125.2±98.2),(8253.6±125.3)yuan respectively,one day postoperative pain scores were(1.1± 0.5),(1.8±0.9),(2.5±1.1)points respectively.Compared with stapling devices group,the biological glue fixation group and Prolene suture fixation group had shorter operation time,less intraoperative blood loss,lower hospitalization total cost, lower one day postoperative pain scores,the differences were all statistically significant(P＜0.05),and the biological glue fixation group was much better than Prolene suture fixation group(P＜0.05);there were no significant differences in the postoperative hospitalization days,time of catheter removal,the satisfaction of patients and incidence of complications among the three groups(P＞0.05).Conclusion Among comparative study of laparoscopic inguinal hernia repair 3Dmax patch with stapling devices,Prolene suture fixation and biological glue fixation,the mode of biological glue fixation is the optimal selection method.

3Dmax patch;Inguinal hernia;Fixation

R656.21

A

1673-7210（2014）09（a）-0047-04

2014-04-09本文编辑：张瑜杰）

湖北省武汉市科技局应用基础研究项目（编号2013062301010823）。

李磊，男，武汉大学人民医院2011级肝胆腔镜外科专业在读硕士；研究方向：疝和腹壁外科的微创治疗。

王卫星，博士，教授，博士生导师；研究方向：腹腔镜的临床应用。