扁桃体电切术后出血分度与相关因素研究

蔡朝阳 郑 刚 许小龙

温州医科大学附属温岭医院耳鼻咽喉科，浙江温岭317500

扁桃体电切术后出血分度与相关因素研究

蔡朝阳 郑 刚 许小龙

温州医科大学附属温岭医院耳鼻咽喉科，浙江温岭317500

目的探讨扁桃体电切除手术后出血的分度情况与相关因素。方法选择2005年6月～2013年10月温州医科大学附属温岭医院耳鼻咽喉科行高频电刀扁桃体切除手术患者1134例，分析术后出血病例的出血程度、出血时间、出血部位、出血原因与止血方法。结果扁桃体术后出血共21例，出血发生率为1.85%，其中出血程度1度6例，2度4例，3度10例，4度1例，5度0例；原发性出血3例，继发性出血18例；出血部位扁桃体上极1例、下极9例、扁桃体窝10例、弥漫性出血1例；出血原因为止血不彻底3例，饮食不当6例，剧烈咳嗽3例，过度活动2例，创面感染7例；治疗方法单纯药物止血6例，压迫止血2例，电凝止血8例，缝扎止血4例，介入止血1例。所有病例经相应治疗后均得到治愈出院。结论高频电刀下扁桃体切除术后出血的发生率较低，术后出血程度以3度为主，出血时间以继发性为主，出血原因以创面感染和饮食不当为主，治疗方法以电凝止血为主。探讨术后出血分度及各型特点对防治扁桃体术后出血有指导意义。

高频电刀；扁桃体切除术；术后出血；出血程度

扁桃体切除术是耳鼻咽喉科最常见的手术之一，术中术后出血是该手术要面对的主要问题[1]，出血严重者可导致死亡。如何减少出血的发生率及出血时的处理日益受到关注。分析温州医科大学附属温岭医院耳鼻咽喉科（以下简称“我科“）自2005年6月起将高频电刀应用于扁桃体切除手术，术中出血明显减少[2]，但仍可能并发术后出血。本文回顾性分析我科行扁桃体电切术后发生出血的临床资料，就其出血分度与出血时间、部位、原因、治疗措施等相关因素进行探讨，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年6月～2013年10月我科共行高频电刀扁桃体切除手术1134例，其中男770例，女364例，年龄4～84岁，所有病例术前检查血常规及凝血功能无异常。手术后共发生出血21例，男14例，女7例，年龄8～66岁，成人14例，儿童7例，手术指征包括慢性扁桃体炎11例，扁桃体肥大2例，扁桃体周围脓肿1例，扁桃体息肉1例，阻塞性睡眠暂停低通气综合征6例，出血发生在双侧2例，左侧13例，右侧6例。

1.2 手术方法

患者全麻气管插管达成后取仰卧位，开口器暴露咽腔，使用13 cm长高频电刀头沿舌腭弓、半月襞及咽腭弓切开黏膜，暴露扁桃体被膜，紧贴被膜以电凝模式切开分离扁桃体被膜与周围组织，直至下极蒂部，完整切除扁桃体，检查创面发现渗血及小血管性出血处采用双极电凝止血。同法切除对侧扁桃体。

1.3 术后出血分度标准

本文采用相关文献报道的出血分度法[3]，将扁桃体术后出血分为5度：1度术后出血可自止；2度需在局部浸润麻醉下止血；3度需在全麻下结扎缝合，输血或用放射介入治疗；4度出现失血性休克或需结扎颈外动脉止血；5度无论何种治疗，最终死亡。

1.4 术后出血时间分类标准

发生在24 h以内的为原发性出血，发生于24 h以后的为继发性出血。

1.5 术后出血治疗方法

根据出血量、出血部位与患者的耐受性，本组资料有以下5种处理方法。

1.5.1 药物止血法少量出血时及时静脉给药止血药物如立止血、止血敏等。

1.5.2 压迫止血法先用吸引器吸去扁桃体窝血块，用1%丁卡因做咽部表面麻醉后，取适当大小纱球，用扁桃体钳压实后压入出血侧扁桃体窝，保持一定压力，持续约15～30 min，然后缓慢减压直至移去纱球，观察2 h如无再次出血则止血成功。

1.5.3 高频双极电凝法直接作用于出血点或渗血创面。如果创面渗血多，可先用棉球压入扁桃体窝，然后边移开棉球，边用电极凝固出血点，直至不再出血为止。患者不能配合时采用全身麻醉。

1.5.4 缝扎法对于出血量较多的患者，上述方法使用无效时，可在全麻气管插管下探查出血部位，用可吸收线局部缝扎，必要时进一步缝合腭咽弓和腭舌弓。1.5.5 DSA介入止血法缝扎无效时进一步作血管造影+血管栓塞术。穿刺股动脉，经鞘管导丝引导至颈外动脉造影，由造影剂外溢现象指引超选至出血动脉，明胶海绵适量栓塞。

2 结果

1134例扁桃体切除术患者中，共发生术后出血21例，发生率1.85%。出血分度1度6例，2度4例，3度10例，4度1例，5度0例，所有出血患者经相应治疗后均得到治愈出院。各出血分度对应的出血时间、部位、治疗措施、出血原因的分布情况见表1～4。

表1 扁桃体术后出血分度与出血时间（例）

表2 扁桃体术后出血分度与出血部位（例）

表3 扁桃体术后出血分度与治疗措施（例）

表4 扁桃体术后出血分度与出血原因（例）

3 讨论

扁桃体切除手术做易精难，术后出血是最常见的并发症，出血严重者可导致死亡。扁桃体术后出血的发生率各文献报道不一，一般为3%左右[4]，如何避免手术后出血的发生，如何在出血发生时采用合理有效的止血方法，仍是要面对的课题。

扁桃体切除术通常采用剥离法和挤切法，电切术是在此基础上的改进。高频电刀利用有效电极尖端产生的高密度的高频电流作用到病患部位，通过高阻抗的生物组织时产生的集中热效应使组织汽化或爆裂，从而达到迅速切割和止血的手术目的。我科自2005年6月起将高频电刀应用于扁桃体切除手术，至2013年10月共完成扁桃体电切除手术1134例，所有病例均在全麻气管插管下完成。术中高频电刀的使用可减少手术出血量，缩短了手术时间，降低了手术并发症，提高了手术成功率[5]。本组资料中共发生术后出血21例，出血发生率较低（1.85%）。

准确评估出血量是比较扁桃体术后出血强度的先决条件，而临床上判断术后出血的毫升数往往比较困难。Windfuhr等[3]在2001年提出了出血分度法，并分析了602例扁桃体手术后发生出血的39例患者的资料，该分类法强调了扁桃体出血程度与各种止血方法，使术后出血相对量化，具有可比性。本研究全部21例出血病例中1度出血6例，2度出血4例，3度出血10例，4度出血1例，无5度出血者。术后出血的程度按发生率高低排列分别为3度（47.62%）、1度（28.57%）、2度（19.05%）、4度（4.76%），以3度出血为主。

分析术后出血发生的时间，本文中原发性出血3例，发生率0.26%，占出血病例的14.29%，其中2度出血1例，3度2例，而继发性出血18例，发生率1.59%，占出血病例的85.71%，其中1度出血6例，2度3例，3度8例，4度1例。很明显，本组资料中术后出血以继发性出血为主（原发/继发=3/18），这和文献报道（18/4[6]，131/15[7]，33/6[8]）的普遍以原发性出血为主的情况不一致。一般认为原发性出血最常见的原因是术中止血不彻底、遗留残体或肾上腺素的后遗作用所致，继发性出血往往因伤口感染、侵及创面血管所致[9]。全麻下高频电刀的使用使得手术中止血彻底，不遗留残体，无肾上腺素的后遗作用，因此原发性出血发生率极低（仅0.26%），但电刀作为“热器械”，若烧灼强度不够无法保证创面深层血管封闭，烧灼强度过大则会使手术创面形成一层坏死组织，容易出现继发感染。这可能导致了术后继发性出血发生率较高。

本研究还发现，出血部位发生在扁桃体窝10例（47.62%，其中1度5例，2度3例，3度2例），下极9例（42.86%，其中1度1例，3度7例，4度1例），扁桃体上极1例（4.76%，1度），弥漫性1例（4.76%，3度），出血部位以扁桃体窝和下极为主。对应患者出血量、出血部位的不同我们采用了不同止血方法。少量渗血，经使用止血药物后大多能奏效。扁桃体上极或扁桃体窝出血经压迫或双极电凝止血成功率较高，而扁桃体下极出血因部位深、视野小，往往需全麻下使用缝扎法。本组资料中1度出血的6例均经止血药物治疗后自行停止。在2度出血的4例患者中，2例经压迫止血，2例经局麻下双极电凝止血。在3度出血的10例患者中，6例经全麻下双极电凝止血，3例经全麻下缝扎止血，其中1例为双侧扁桃体下极出血，经双极电凝止血后咽部水肿明显，考虑拔管困难，转ICU监护，另1例弥漫性渗血患者经双极电凝止血后再次出血，最后经DSA介入检查，发现咽升动脉、舌背动脉分支破裂出血，经血管内栓塞后止血。4度出血的1例患者为一4岁男孩，在术后第7天因进食鸡腿后出现大出血，予全麻下探查发现出血点来自右侧扁桃体下极，呈血管搏动性出血，予缝扎止血，因患儿并发失血性休克，予输血治疗。

本组资料还表明，扁桃体术后出血的原因按发生率从高到低排列有：①创面感染7例（33.33%）：分别发生术后第5、5、5、5、6、7、7天。出血量2度2例，3度5例，其中1例66岁患者术后第7天出血，经局麻下电凝止血后出现高热不退，转感染科治疗。口腔内感染致病菌多数为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌，其中金黄色葡萄球菌在组织溶解坏死发生过程中起重要作用。因为金黄色葡萄球菌可以产生溶血毒素，能损伤血小板，破坏溶酶体，引起术区创面组织缺血和坏死，导致出血[10-15]。敏感抗生素的使用与正确的口腔护理可预防创面感染的发生。②饮食不当6例（28.57%）：分别在术后第3、6、6、7、8、9天进食猪肉、鸡腿等食物后发生出血，出血量1度4例，3度1例，4度1例，全部为儿童患者。扁桃体切除术后创面不缝合，直接暴露于口咽腔，所以患者应进流食或者半流食，忌食生、硬、辛辣刺激性食物，以防创面伪膜早脱而出血。儿童饮食依从性差，饮食不当常发生于儿童，应嘱咐家长加强饮食监护。③术中止血不彻底3例（14.29%）：出血量2度1例，3度2例，其中2例在麻醉复苏室即发生出血，再次返回手术室经全麻下双极电凝止血。另1例在回病房后2 h发生出血，经压迫后止血。因此术中应细致操作、仔细检查创面，发现可疑出血应耐心仔细地彻底止血，对预防术后出血十分重要。④剧烈咳嗽3例（14.29%）：出血量1度1例，3度2例。扁桃体切除术后，病人应避免用力咳嗽，术前有咳嗽现象，应查明原因，彻底治愈后再手术；若术后出现咳嗽，应采取强有力措施止咳，保护创面，以防出血。⑤过度活动2例（9.52%）：出血量1度1例，2度1例，均为11岁男童。1例在术后第8天，因长时间视频聊天说话过多，发生左侧扁桃体窝出血，1例在术后第6天，因爬山40 min劳累后发生右侧扁桃体窝出血。术后1周左右，伪膜开始脱落，此时患者大多疼痛好转，开始不在意伤口情况，过度活动可导致伪膜过早脱落而出血。

综上所述，扁桃体电切除手术后存在一定的出血风险，甚至危及生命，分析探讨术后出血分度及相关因素对防治扁桃体术后出血有指导意义。术中注意电输出功率，减少热损伤，术后注意饮食，预防创面感染，避免咳嗽与过度活动可预防扁桃体电切术后出血的发生。一旦发生术后出血，应根据出血分度及时果断采用合适的止血方法治疗。

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Study of maginitude and related factors of post-tonsillectomy hemorrhage by high-frequency electric surgical knife

CAI Zhaoyang ZHENG Gang XU Xiaolong
Department of Otolaryngology,the Affiliated Wenling Hospital of Wenzhou Medical University,Zhejiang Province, Wenling 317500,China

ObjectiveTo evaluate the magnitude and related factors of post-tonsillectomy hemorrhage by high-frequency electric surgical knife.MethodsFrom June 2005 to October 2013,a total of 1134 patients with the indications of tonsillectomy were treated with high-frequency electric surgical knife in Department of Otolaryngology,the Affiliated Wenling Hospital of Wenzhou Medical University.Retrospective analysis of the bleeding degree,bleeding time,bleeding position,bleeding causes and haemostasis were performed among these cases.Results21 cases of post-tonsillectomy hemorrhage were found among 1134 cases,the incidence was 1.85%.Among these,6 subjects with 1 degree of bleeding,4 subjects with 2 degree of breeding,10 patients with 3 degree of breeding,1 case with 4 degree of breeding were found,no 5 degree of breeding was found.Moreover,3 subjects were diagnosed with essential hemorrhage,and 18 cases were diagnosed with secondary hemorrhage.Furthermore,the breeding located at the upper pole,lower pole and fossa of tonsil were found in 1,9 and 10 subjects,respectively;diffuse hemorrhage was observed in 1 subject.Of the 21 patients,3 cases of halfway hemostasis,6 cases with improper diet,3 cases with severe coughing,2 cases of excessive activity,7 cases of wound infection were found according to the bleeding reason.6 cases with drug hemostasis, 2 cases with compression hemostasis,8 cases with electric coagulation hemostasis,4 cases with transfixion hemostasis, 1 case with DSA hemostasis were carried out.All patients were cured and discharged according to these treatments.ConclusionTonsillectomy by high-frequency electric surgical knife has lower incidence of hemorrhage.The hemorrhage after the operation are mainly in degree 3,belonging to secondary and the major reasons are wound infection and improper diet,and the effective treatment is electro-coagulation.Our findings may provide valuable information on the prevention of post-tonsillectomy hemorrhage.

High-frequency electric surgical knife;Tonsillectomy;Post-tonsillectomy hemorrhage;Magnitude of hemorrhage

R766.9

A

1673-7210（2014）03（b）-0062-04

2013-11-09本文编辑：李继翔）