两种术式治疗结缔组织型环状混合痔的比较

赵君健 林中超 彭明沙 彭洪 方健

四川省南充市中心医院川北医学院第二附属医院中西医结合肛肠科，四川南充637000

两种术式治疗结缔组织型环状混合痔的比较

赵君健 林中超▲彭明沙 彭洪 方健

四川省南充市中心医院川北医学院第二附属医院中西医结合肛肠科，四川南充637000

目的比较双重悬吊整形缝合术和外剥内扎硬注术(M.M术)治疗结缔组织型环状混合痔的临床效果。方法选取2007年7月～2013年6月在南充市中心医院接受治疗的符合入选标准的结缔组织型环状混合痔的患者583例，分成实验组和对照组，其中实验组290例，对照组293例，实验组给予双重悬吊整形缝合术治疗，对照组给予外剥内扎硬注术(M.M术)治疗，比较两种手术方法的临床效果。结果①583例患者全部治愈，实验组切口数［(5.0±0.3)个］、齿线复位率［100.0%(290/290)］、肛管复位率［100.0%(290/290)］高于对照组［(7.0±0.4)个、27.6% (81/293)、0.0%(0/293)］，但实验组手术时间［(87.00±0.54)min］、出血量［(47.00±0.52)mL］均多于对照组［(64.00± 0.13)min、(32.00±0.41)mL］，差异均有统计学意义(P＜0.05)。②两组患者术后24 h内疼痛各级别构成比比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，实验组术后疼痛情况比对照组轻。③实验组术后各项并发症发生率均低于对照组，实验组恢复时间短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。④实验组获访264例，对照组获访272例，随访时间2个月～6年。结论双重悬吊整形缝合术更适宜结缔组织型环状混合痔。

结缔组织型环状混合痔；双重悬吊；整形；外剥内扎硬注术

为研究双重悬吊整形缝合术在临床上治疗结缔组织型环状混合痔的效果，从2007年7月～2013年6月南充市中心医院(以下简称“我院”)分别采用双重悬吊整形缝合术(齿线上下双重悬吊固定使直肠黏膜，肛管皮肤复位再整形切除缝合)与外剥内扎硬注术(M. M术)治疗环状结缔组织型混合痔病例共583例，并对两组的临床效果进行了分析比较，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院接受治疗的符合入选标准的结缔组织型环状混合痔的患者583例，分成实验组和对照组，其中实验组290例，对照组293例，两组均排除合并肛瘘及肛周脓肿患者。

实验组：290例，男102例，女188例，年龄26～76岁，平均(45.32±0.86)岁，病程2～54年，平均(34.5± 0.72)年；对照组293例，男108例，女185例，年龄27～75岁，平均(44.53±0.92)岁，病程3～53年，平均(35.12±0.61)年。两组合并症资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组合并症情况[n（%）]

1.2 手术方法

实验组：左侧卧位，常规消毒后，采用腰腧穴麻醉，麻醉成功后，转截石位，扩肛至四横指后检查肛管直肠，用手或纱布卷向肛内填塞，判断肛管复位状况及切口选择。对合并症为肛乳头纤维瘤及直肠息肉的先行处理合并症，然后用1∶1消痔灵注射液行内痔硬化剂注射，若合并有直肠黏膜松弛的患者，同时行3、6、9、12点直肠黏膜下4条柱状注射，揉散药液后，将齿线1.0～1.5 cm以上内痔及部分直肠黏膜用3.0羊肠线缝扎于直肠壁肌层上(齿线上悬吊)，使齿线及直肠黏膜复位、合并黏膜松弛者在缝扎点上1.0～1.5再缝扎或结扎，要求各缝扎或结扎点不在同一平面。肛缘切口一般选择1、5、7、11点4个对称切口，大部分女性患者选择5～6个切口，即加做6、12点切口。提起结缔组织外痔最突起处做放射状切口直到齿线下0.2～0.3 cm，反推外痔入肛内，使齿线再次尽量上移，肛管皮肤尽量复位，用5.0羊肠线将切口内侧皮肤在左手食指引导下缝合固定于内括约肌上缘浅肌层，进一步使齿线及肛管皮肤悬吊固定于内括约肌上(齿线下悬吊)，达到了肛管解剖复位，结扎切除推入外痔。同法处理其余悬吊切口，见肛管皮肤均匀复位后仍有较多皮赘，根据情况作放射状及横型切口整形切除，使肛管、肛缘平整，无赘皮残留，5.0羊肠线间断缝合。术毕用1∶10亚甲蓝布比卡因合剂注射于肛管周围皮下，油纱及纱布卷填塞压迫结束手术。

对照组：合并症处理及内痔注射同实验组。在外痔最突出处作放射状切口到齿线上0.2～0.3 cm处，用止血钳钳夹外痔体及相对应的内痔，用7号丝线做双重缝扎，切除残端，适当延长外侧切口并修剪切缘致肛管、肛缘平整，用5.0羊肠线间断缝合。对两个切口间明显突起的皮赘处理如下：或做小放射状切口或作横行的切口，整形切除赘皮直达肛缘平整，5.0羊肠线间断缝合。

1.3 术后处理

术后纱布压迫24～48 h，2 d内给与流质饮食并控制排便，两天后恢复正常饮食及排便，6 d内常规应用抗生素及对症处理，便后坐浴每天换药1～2次直到伤口愈合。

1.4 疗效评定标准

按《中医肛肠科病症诊断疗效标准》［1］。治愈：症状消失，肛缘平整，肛门无潮湿，无赘皮残留；好转：症状改善，肛缘平整，肛门潮湿，有少量赘皮残留；未愈：症状体征无变化。

1.5 疼痛标准

参照1992年全国第七次肛肠学术会议制定的诊断标准。0级：无疼痛(.)。Ⅰ级：轻微疼痛(+)，疼痛可忍，无需服止痛药物。Ⅱ级：明显疼痛(++)，需服用止痛药物方可缓解。Ⅲ级：剧烈疼痛(+++)，需肌注阿片肽类镇痛剂方可缓解。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较

实验组切口数、齿线复位率、肛管复位率高于对照组，但实验组手术时间、出血量均多于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术中情况比较

2.2 两组患者术后24 h内疼痛情况

两组患者术后24 h内疼痛各级别构成比比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，实验组术后疼痛情况比对照组轻。见表3。

2.3 两组患者术后并发症

实验组术后各项并发症发生率均低于对照组，实验组恢复时间短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者称为混合痔。肛缘周围均有外痔，使整个突起之痔呈环状，称环状混合痔［2］。是痔疮发展的最后阶段，国家中医药管理局将其列为肛肠科16种难治病之一，最终需手术治疗，手术目的是一期彻底治愈痔疾，同时又能缩短治愈时间，最大限度地保护肛门功能［3］。

环状混合痔分为静脉曲张型和结缔组织型，而结缔组织型是混合痔晚期，属于重度难治性混合痔范畴，这类疾病绝大多数合并有直肠黏膜松弛，肛管皮肤外脱(即脱肛)，长时间导致皮肤炎性纤维化变硬，即使用吻合器痔环切术(PPH)［4］或选择性吻合器痔切闭术(TST)［5］也很难使结缔组织外痔即赘皮平整复位而不作外痔切除，很多学者采用不同术式保护肛垫及齿线［6.9］，或内移皮瓣修复肛管［10］，但都未重点提及是针对结缔组织型环状混合痔。我院医师林中超等［11］采用双重悬吊整形缝合术治疗环状结缔组织型混合痔有一定认识，本研究重点是比较两种术式的优缺点，发现传统外剥内扎硬注术一方面存在肛管、齿线等复位不全和不对称的缺点，从而导致齿线及肛管没有达到有效的解剖复位，另一方面有复位后因为结扎线脱线滑脱的现象，不能达到肛管、齿线长久性恢复和重建的作用及效果，术后多数存在肛缘不平整，赘皮残留等现象，大便后不易清洁，加上齿线及肛管皮肤没有完整复位，直肠黏膜部分外露，患者遗留肛门潮湿瘙痒等并发症，术后复发，肛管狭窄或皮下瘘比较多，存在2次手术隐患。而采用则能使肛管及齿线有效复位，术后复发率低，不遗留术后直肠黏膜外露、肛门潮湿瘙痒等。两组术中情况比较(见表2)：实验组齿线2.4两组患者术后随访情况

实验组获访264例，对照组获访272例，最短2个月，最长6年。见表5。

3 讨论

混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间及肛管复位良好，优于对照组，只是出血量偏多，手术时间较长。从表3可见两组患者术后24 h内疼痛比较，实验组术后疼痛比对照组轻，患者痛苦小。两组患者术后并发症比较(见表4)，实验组术后并发症比对照组少，对缩短患者住院日、减轻经济负担、促进其早日康复起到了重要作用［12.13］。

综上所述，双重悬吊整形缝合术存在手术时间较长，操作复杂，手术难度大，出血量偏多，但该术式的理念是源自于综合考虑肛管直肠的解剖结构、形态功能及动力学原理，在彻底处理病变组织的同时，又恢复重建了肛管直肠的正常解剖结构及生理功能，具备手术创伤相对较小，愈合时间短，并发症少，没有后遗症，对治疗环状结缔组织型混合痔具有确切的疗效。

表3 两组患者术后24 h内疼痛情况比较[n（%）]

表4 两组患者术后并发症比较[n（%）]

表5 两组患者术后随访情况（例）

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Comparison between two kinds of surgical treatment of connective tissue type of circumferential mixed hemorrhoid

ZHAO JunjianLIN Zhongchao▲PENG MingshaPENG HongFANG JianDeprtment of Integrated Chinese and Western Medicine Anorectal,Nanchong Central Hospital the Second Affiliated Hospital of Chuanbei Medical College,Sichuan Province,Nanchong637000,China

Objective To compare the clinical effect of double stitching hanging plastic surgery and external excision and internal ligation（Miligan.Morgan procedure）in the treatment of connective tissue type of circular mixed hemorrhoid.Methods 583 patients who met the criteria of tissue type of circular mixed hemorrhoid were selected in Nanchong Central Hospital,from July 2007 to June 2013.They were randomly divided into two group:290 cases in experiment group,293 cases in control group.The control group was treated with double stitching hanging plastic surgery;the experiment group was treated with external excision and internal ligation（M.M）,the clinical effect of two methods of surgery were compared.Results①583 patients were all cured.Incision number,tooth line reset rate,anal canal reset rate in experiment group［（5.0±0.3）pieces,100.0%（290/290）,100.0%（290/290）］were all higher than those in control group［（7.0±0.4）pieces,27.6%（81/293）,0.0%（0/293）］,but operation time,bleeding amount in experiment group［（87.00±0.54）min,（47.00±0.52）mL］were all higher than those in control group［（64.00±0.13）min,（32.00±0.41）mL］, the differences were statistically significant（P＜0.05）.②The difference of constituent ratio of each level pain within 24 hours in the two groups was statistically significant（P＜0.05）.③The occurrence rate of postoperative complications in experiment group was lower than that in control group,the recovery time in experiment group was shorter than that in control group,the differences were statistically significant（P＜0.05）.④264 cases were followed up in experiment group,272 cases were followed up in control group,the follow.up time was 2 months to 6 years.Conclusion Double stitching hanging plastic surgery is more suitable for connective tissue type circular mixed hemorrhoid.

Connective tissue type circular mixed hemorrhoid;Double hanging;Plastic;External excision and internal ligation

R657.18

A

1673-7210（2014）02（a）-0061-04

2013.10.29本文编辑：李继翔)

▲通讯作者