颅内压监护结合高渗盐水降低颅内压对重症颅脑损伤的临床观察

贺礼进

湖南永州市中心医院神经外科 永州 425000

重症颅脑损伤后常会出现颅内压增高和脑水肿，治疗的关键在于通过脱水降低颅内压，防止脑疝发生。颅内压增高容易导致严重的脑代谢障碍、脑血流量下降或脑疝形成，是重症颅脑损伤患者致残或死亡的主要原因之一［1］。因此，临床上对于重症颅脑损伤进行颅内压监控非常重视［2］。由于重症颅脑损伤往往伴出血、休克等改变，临床上通过输液可以达到降低颅内压和补充血容量双重功效。本文通过实时监测重症颅脑损伤的颅内压并及时采用3%高渗盐水对颅内压增高进行监控和治疗，取得较好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2011－06—2012－01收治重症颅脑颅脑损伤患者95例，男57例，女38例；平均年龄（33.8±16.9）岁。入院时GCS评分均≤8分。致伤原因：车祸伤43例，头部外伤30例，高坠伤15例，其他8例。其中开放性40例，闭合性55例。伤后24h内入院均行头部CT检查，无手术指征，并排除其他非神经系统严重复合伤。95例患者随机分成3组，常规治疗组30例，颅内压监护＋常规治疗组30例，颅内压监护＋高渗盐水治疗组35例，3组年龄、性别、GCS评分均无显著差异（P＜0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 常规治疗组给予20%甘露醇脱水、止血、防治上消化出血等常规治疗。颅内压监护＋常规治疗组（监护＋常规治疗组）给予20%甘露醇脱水、止血、防治上消化出血等常规治疗，在常规治疗基础上，入院后即采用目前国际上通用的脑室内穿刺置管行颅内压监护，用美国产Marquette监护仪连续监测4～7d；颅内压增高均＞20mmHg，持续时间超过5min，且颅内压均在20～40mmHg。同时监测生命体征、意识的改变及血、尿等常规和生化指标，必要时对治疗方案作出调整。

颅内压监护＋高渗盐水治疗组（监护＋高渗治疗组）：采用3%高渗盐水滴注（配置方法：10%氯化钠注射液30mL加入0.9%生理盐水100mL，剂量5mL／kg，不少于60min滴完），使用3次后，每次用药间隔时间至少4h以上，且每次用药前均测电解质，如果出现血钠浓度值＞155mmol／L、血肿增大需手术或颅内压持续超过40mmHg，则排除出本次研究；在治疗过程中，如果患者颅内压下降＜20mmHg，则停止给药。颅内监护同监护＋常规治疗组。

1.3 疗效评价 标准采用国际上通用的GOS评估系统对2组患者进行预后评价，分为痊愈、轻残、中残、重残、植物状态、死亡。评估时间为伤后3个月。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行分析，两两比较采用非参数Mann－Whitney U检验，3组比较采用K检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组疗效比较 监护＋高渗治疗组17例患者监护过程中发现颅内压增高＞20mmHg，及时CT检查发现有手术指征的及时手术，无手术指征的及时采用高渗盐水降低颅内压或间断开放脑室外引流后，患者病情平稳好转。

监护＋常规治疗组与常规治疗组疗效比较无显著性差异。监护＋高渗治疗组与监护＋常规治疗组和常规治疗组的疗效比较均有显著性差异（P＜0.05）。监护＋高渗治疗组能有效降低重型颅脑损伤患者的病死率和致残率。见表1。

表1 2组疗效比较

2.2 3组并发症比较 监护＋高渗治疗组及监护＋常规治疗组的并发症较少，2组肾衰竭、电解质紊乱、应激性溃疡的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；常规组并发症发生率较高，监护＋高渗治疗组及监护＋常规治疗组的并发症均明显少于常规组（P＜0.05），见表2。

表2 3组并发症比较 ［n（%）］

2.3 颅内压监护与预后关系 见表3、表4。

表3 高渗治疗组中颅内压监护与预后关系

表4 监护＋常规治疗组中颅内压监护与预后关系

3 讨论

重症颅脑损伤患者常伴有颅内压增高，临床上如不能及时发现和解除颅内压增高，常导致严重的脑代谢障碍、脑血流量下降或脑疝形成，颅内压是这类患者致残或死亡的主要原因之一［3］，而重症颅脑损伤常伴昏迷，只凭临床表现往往难以发现颅内压增高，导致重症颅脑患者病死率较高，因此，临床上监控颅内压增高很有必要。

脑水肿是重症颅脑损伤患者临床必须处理的问题。脑水肿往往引起颅内压升高，使脑组织的灌流量下降，从而导致脑神经功能障碍，如果脑水肿未能及时控制，严重时甚至可危及患者生命［4］。临床对脑水肿的治疗方法较多，如渗透性利尿药（如甘露醇、山梨醇等）、亚低温治疗以及脑室引流脑脊液等。近年来，随着对脑水肿机制的进一步了解，高渗盐水用于减轻脑水肿、降低高颅内压的基础和临床研究逐渐增多，研究表明高渗盐水对降低高颅内压有良好疗效。其机制可能与渗透性脱水作用、改善脑血流情况／免疫调节作用及神经化学作用有关。高渗盐水中的氯化钠不易透过血脑屏障，在血管内和组织间建立渗透梯度，使水分从细胞内和组织间隙进入毛细血管，从而使脑内的水分减少，达到减轻脑水肿、降低颅内压的目的。研究发现，甘露醇和高渗盐水均可明显降低颅内压，但高渗盐水作用时间更加持久，且没有明显的并发症［5］；高渗盐水可以降低颅内压、减少脑含水量，与其降低颅内压作用呈量效关系［6］。本文发现，3%高渗盐水能及时降低重症颅脑损伤患者的颅内压，监护＋高渗治疗组通过输注3%高渗盐水，可及时纠正颅内压增高，具有较好的疗效，减少并发症，疗效高于监护＋常规治疗组和常规治疗组，说明高渗治疗组能有效降低重型颅脑损伤患者的病死率和致残率。

目前，国内外对重症颅脑损伤患者的颅内压监护已广泛应用于临床，多数学者主张对重型颅脑损伤伴昏迷患者进行常规的颅内压监护，以监护病情变化及调整治疗方案［7］。对于颅内压监测的主要目的如下：（1）药物的起效时间；（2）药物的作用时间：给药后颅内压回复到用药前水平所间隔的时间；（3）颅内压下降的幅度：下降到正常水平以下及时停药［8］。颅内压监护的重要意义在于患者出现颅内压已增高而未出现临床相应症状这一时间差，在这宝贵的时间差内及早进行CT检查并调整治疗方案，甚至行手术治疗，可有效降低致残率和病死率［9］。本研究发现，常规组并发症发生率较高，监护＋高渗治疗组及监护＋常规治疗组的并发症均明显少于常规组，说明颅内压监护可以有效地减少重症颅脑损伤患者的并发症；同时本研究还发现，不论是监护＋高渗治疗组还是监护＋常规治疗组，颅内压＜20mmHg的患者预后均较好，而颅内压＞20mmHg患者预后较差，说明颅内压监护对于患者的预后具有重要意义。临床对颅脑损伤者行颅内压监护可更早发现患者颅内情况变化，通过及早CT检查并调整治疗方案，可有效提高疗效，改善其预后。

［1］ Karrar EE，Mansour N，Bhansali A.Cranial and spinal trauma：current concepts［J］.Dis Mon，2011，57（10）：543－57.

［2］ Rogers SJ，Browne AL，Vidovich M，et al.Defining meaningful outcomes after decompressive craniectomy for traumatic brain injury：existing challenges and future targets［J］.Brain Inj，2011，25（7－8）：651－663.

［3］ Emeriaud G，Pettersen G，Ozanne B.Pediatric traumatic brain injury：an update［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2011，24（3）：307－313.

［4］ 胡涛，曾祥富，张晓海，等 .高渗盐水降低颅脑损伤后高颅内压的临床效果观察［J］.中国临床神经外科杂志，2010，15（5）：305－306.

［5］ Sakellaridis N，Pavlou E，Karatzas S，et al.Comparison of mannitol and hypertonic saline in the treatment of severe brain injuries［J］.J Neurosurg，2011，114（2）：545－548.

［6］ 陈涛，全凯，蔡菁.3%高渗盐水不同给药方式治疗重型颅脑损伤的临床研究［J］.浙江创伤外科，2011，16（4）：433－436.

［7］ Harbeck－Seu A，Brunk I，Platz T，et al.A speedy recovery：amphetamines and other therapeutics that might impact the recovery from brain injury［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2011，24（2）：144－153.

［8］ Farahvar A，Gerber LM，Chiu YL，et al.Response to intracranial hypertension treatment as a predictor of death in patients with severe traumatic brain injury［J］.J Neurosurg，2011，114（5）：1 471－1 478.

［9］ 张玉素，杨百芬，傅小君 .重型颅脑损伤术后颅内压监护的处理［J］.浙江创伤外科，2010，15（2）：261.