血栓弹力图监测不稳定性心绞痛合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者抗血小板药物的反应性

王薇 李勇

山东省滕州市中心人民医院心内科，山东滕州277500

血栓弹力图监测不稳定性心绞痛合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者抗血小板药物的反应性

王薇 李勇▲

山东省滕州市中心人民医院心内科，山东滕州277500

目的通过血栓弹力图（TEG）评价不稳定性心绞痛（UAP）合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者的抗血小板药物的反应性。方法选择2012年2月～2013年7月在滕州市中心人民医院诊断为UAP的患者98例，其中合并OSAS者38例（OSAS组），无OSAS者60例（无OSAS组），通过TEG检测所有患者血小板抑制率。结果OSAS组患者R时间为（5.41±0.62）s，无OSAS组患者R时间为（6.22±0.54）s，差异有统计学意义（P＜0.05）。OSAS组患者出现血小板抵抗者14例，其中对氯吡格雷抵抗者5例，对阿司匹林抵抗者8例，对两者均抵抗者1例；无OSAS组患者出现抗血小板药物抵抗者10例，其中对氯吡格雷抵抗者4例，对阿司匹林抵抗者6例，OSAS组患者血小板药物抵抗发生率明显高于无OSAS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论合并有OSAS的UAP患者更容易出现抗血小板药物抵抗。

血栓弹力图；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；不稳定性心绞痛；血小板抑制率

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是一种发病率高且具有一定危险性的疾病，是不稳定性心绞痛（UAP）的独立危险因素[1-3]。OSAS患者因低氧血症致血流缓慢、血小板聚集使其患者存在血栓前状态，而血小板聚集在UAP的发生、发展中起重要作用，因此患者对于抗血小板药物的反应性越来越引起人们的关注。本研究通过血栓弹力图（TEG）检测的方法评估UAP合并OSAS患者抗血小板药物的反应性，进一步指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年2月～2013年7月在滕州市中心人民医院诊断为UAP并住院治疗的患者98例，其临床表现、心电图显示心肌缺血为依据，符合中华医学会心血管病分会制定的UAP诊断标准，排除慢性呼吸道疾病、严重心肝肾功能不全、凝血功能障碍、贫血、血小板减低患者。均经多导睡眠仪监测，其中合并OSAS的UAP患者38例（OSAS组），无OSAS的UAP患者60例（无OSAS组）。98例患者中男72例，女26例。OSAS组患者血压明显高于无OSAS组，差异有高度统计学意义（P＜0.01），与文献报道一致[4]。两组患者年龄、血糖、血脂及吸烟情况等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较[n（%）]

1.2 方法

两组患者基础用药相同（硝酸酯类、他汀类），服用常规剂量阿司匹林+氯吡格雷5 d以上，空腹抽取静脉血6 mL，3 mL以枸橼酸钠为抗凝剂，3 mL以肝素为抗凝剂。用TEG5000型凝血分析仪检测血栓弹力图检测患者血液反应时间（R时间），及服用阿司匹林及氯吡格雷的血小板抑制率。

检测指标的标准：在服用氯吡格雷的情况下，由ADP诱导的血小板抑制率＜30%，为氯吡格雷抵抗；在服用阿司匹林的情况下，由AA诱导的血小板抑制率≤50%，为阿司匹林抵抗[5]。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料采用t检验；计数资料以率标示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

OSAS组患者R时间为（5.41±0.62）s，无OSAS组患者R时间为（6.22±0.54）s，差异有统计学意义（P＜0.05）。OSAS组患者出现血小板抵抗者14例，其中对氯吡格雷抵抗者5例，对阿司匹林抵抗者8例，对两者均抵抗者1例；无OSAS组患者出现抗血小板药物抵抗者10例，其中对氯吡格雷抵抗者4例，对阿司匹林抵抗者6例，OSAS组患者血小板药物抵抗发生率明显高于无OSAS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者血小板抵抗及R时间比较

3 讨论

抗血小板药物在UAP患者的治疗中有着重要的地位，已成为常规治疗药物，但是，部分接受抗血小板药物治疗的患者仍然发生血栓事件，被称为“抗血小板药物抵抗”[6]。血栓弹力图是一种目前应用较多的血小板功能检测方法，能检测患者对阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板药物的反应性，准确监测血小板的抑制情况[7]。

OSAS是最常见的睡眠呼吸障碍形式，流行病学研究显示，OSAS患者冠心病患病率为20%～30%，是预测冠心病死亡的独立危险指标。OSAS患者存在低氧血症和高碳酸血症，一方面可引起肾素、血管紧张素和内皮素分泌增加，可使循环中红细胞生成增多，血液黏度增加，血流缓慢，血小板活性增高，血小板易在受损内膜表面聚集而形成血栓[8]；另一方面通过增加内皮细胞、粒细胞、血小板的激活影响炎症和免疫反应，导致内皮损伤和功能障碍，从而导致心脑血管病的发生[9]。本研究结果显示，合并OSAS的UAP患者的R时间低于无OSAS的UAP患者，说明合并有OSAS的UAP患者的血液存在高凝状态，而且合并OSAS的UAP患者的血小板抵抗明显高于无OSAS的UAP患者。

阿司匹林抵抗可能与环氧化酶-2（COX-2）有关。Maree等[10]发现，在服用75 mg阿司匹林的心绞痛患者中，有44%的患者AA诱导的血小板聚集率没有得到较好的抑制。阿司匹林对COX-2的抑制作用要比其对COX-1的抑制作用弱170倍[11]。COX-2在受炎症信号、生长因子等各种因素的刺激时，其表达迅速上调。已有多项细胞水平的研究表明，低氧可以刺激多种细胞表达COX-2，促进前列腺素合成TXA2，促进血小板活化、聚集，可能是阿司匹林抵抗的机制之一[12]。而OSAS患者在睡眠时反复发作呼吸暂停和低通气，反复的间断缺氧使得活性氧分子产生增多，氧化应激水平明显增强，有可能诱导COX-2表达增强并形成级联放大效应，此作用可能导致血小板抵抗[13-14]。

P-选择素及高纤维蛋白原（Fg）是血小板抵抗的危险因素。Mousa等[15]认为，血小板的聚集性与GPⅡb/Ⅲa受体的数量有关，GPⅡb/Ⅲa与纤维蛋白原的结合是的血小板聚集的共同通路，故GPⅡb/Ⅲa可以更直接地反映血小板的活化状态。氯吡格雷在体内通过抑制纤维蛋白原受体（糖蛋白GPⅡb/Ⅲa）活化进而抑制血小板的聚集[16]。有研究表明中、重度OSAS患者血小板膜上的P-选择素及GPⅡb／Ⅲa含量明显高于正常对照组，有明显的血小板活化，血小板聚集性明显增高[17]。研究表明OSAS患者血浆Fg浓度明显高于正常对照组，说明OSAS患者存在凝血功能亢进和血液的高黏滞状态[17]。由此推测合并有OSAS的UAP患者的血小板抵抗可能与血浆Fg及P-选择素水平增高有关。

本研究通过TEG检测血小板抑制率，根据检测结果来指导UAP合并OSAS患者的抗血小板药物用法，采取个性化抗血小板药物治疗，有助于减少临床缺血事件的发生，改善患者生活质量，降低死亡率。

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Thrombelastography monitoring of results of antiplatelet drugs in unstable angins pectoris and obstructive sleep apnea syndrome

WANG WeiLI Yong▲Department of Cardiology,Tengzhou Central People's Hospital,Shandong Province,Tenhzhou277500,China

Objective To assess the results of antiplatelet drugs in unstable angins pectoris(UAP)and obstructive sleep apnea syndrome(OSAS)patients by thrombelastography(TEG)monitoring.Methods 98 patients with UAP in Tengzhou Central People's Hospital from February 2012 to July 2013 were selected and divided into OSAS group(38 cases)and non-OSAS group(60 cases),platelet inhibition rate was detected by TEG in all patients.Results R time of OSAS group was(5.41±0.62)s,R time of non-OSAS group was(6.22±0.54)s,the differences were statistically significant (P＜0.05).14 cases with platelet resistance including 5 cases of Clopidogrel resistance,8 cases of Aspirin resistance, 1 case of both resistance were found in OSAS group;10 cases with platelet resistance including 4 cases of Clopidogrel resistance,6 cases of Aspirin resistance were found in non-OSAS group.Antiplatelet drug resistance occurrence rate in OSAS group was higher than that in non-OSAS group,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion OSAS with UAP patients are more likely to appeare antipatelet resistance.

Thrombelastography;Obstructive sleep apnea syndrome;Unstable angins pectoris;Platelet inhibition rate

R56

A

1673-7210（2014）02（b）-0044-03

2013-10-18本文编辑：李继翔）

▲通讯作者