瘢痕性类天疱疮1例

杨 欢 蒋洁瑶 张美华 苏忠兰

瘢痕性类天疱疮1例

杨 欢 蒋洁瑶 张美华 苏忠兰∗

患者女，74岁。躯干、四肢水疱伴痒1月余。皮肤科检查:躯干侧面、腋窝、四肢手掌大圆形、椭圆形暗红斑，周边见环状排列针头至黄豆大水疱、血疱。组织病理示:表皮下水疱；直接免疫荧光:IgA、IgG、C3在基底膜带呈线状沉积。诊断为瘢痕性类天疱疮。

自身免疫性大疱病； 瘢痕性类天疱疮

瘢痕性类天疱疮是一种自身免疫性大疱病，为类天疱疮的一种亚型，老年女性多见，是一种慢性致残性疾病，临床较少见，我科近期收治1例，现报道如下。

临床资料 患者女，74岁。因躯干、四肢水疱伴痒1个月余于2011年9月入院。1个月前，躯干侧面、腋窝、四肢伸侧发生红斑，伴瘙痒，1周后红斑上出现针头至黄豆大水疱、大疱和血疱，疱液清。皮疹反复发生，边缘出现新水疱并逐渐增多，曾在外院诊断为成人线状IgA大疱性皮病、天疱疮。患者有反复口腔“溃疡”病史2年，眼部不适症状2年，半年前曾诊断为“倒睫”，初起一侧发病，后累及双侧。有高血压、糖尿病病史5年，一直服药治疗。6年前安装心脏起搏器。

体检:各系统检查未见明显异常。眼科检查:左右眼视力分别为0.12和0.5，双侧眼裂小，睑球黏连(左侧严重)。左眼角膜浑浊，眼角有分泌物，左眼角膜鼻侧胬肉侵及角膜缘(图1A、B)。皮肤科检查:躯干双侧、腋窝、四肢手掌大圆形、椭圆形暗红斑，周边见环状排列针头至黄豆大水疱、血疱，尼氏征(－)(图1C)；下唇黏膜约1.5 cm×0.5 cm椭圆形破溃面(图1D)；两颊黏膜0.5 cm×0.5 cm圆形、椭圆形糜烂面；肛周3.0 cm×2.0 cm破溃面(图1E)。

实验室及辅助检查:血常规，红细胞计数3.14× 1012/L、中性粒细胞计数8.42×109/L、嗜酸粒细胞计数0.91×109/L、嗜酸粒细胞百分比13.7%、淋巴细胞百分比16.7%；血沉36 mm/h；总IgE 171.9 IU/L；生化常规:TP 59.4 g/L、ALB 31.6 g/L、HDL－C 1.93 mmol/L、LDL－C 1.88 mmol/L、α脂蛋白680 mg/dl；胸部正位片示:心影增大，主动脉钙化。上消化道钡餐未见明显异常。喉镜因患者张口障碍未做。眼及口腔真菌涂片(－)。组织病理示:表皮下裂隙及水疱形成，疱内较多的嗜酸粒细胞，部分区域群集中性粒细胞，真皮浅层血管周围见淋巴细胞及少量嗜酸粒细胞浸润(图2)。直接免疫荧光示:IgA、IgG、C3在基底膜带呈线状沉积(图3)。

图1 A、B:双侧眼裂小，睑球黏连(左侧严重)；左眼角膜浑浊，眼角有分泌物，左眼角膜鼻侧胬肉侵及角膜缘；C:右上臂手掌大环形暗红斑，中央有水疱、结痂，边缘覆鳞屑，少量血痂；周边见环状排列针头至黄豆大水疱、血疱，液清；D:口唇约1.5 cm×0.5 cm破溃面；E肛周3.0 cm×2.0 cm破溃面图2 表皮萎缩，表皮下裂隙及水疱形成，疱内较多的嗜酸粒细胞，部分区域群集中性粒细胞，真皮浅层血管周围淋巴细胞及少量嗜酸粒细胞浸润(HE×400)

图3 A、B、C分别为IgA、IgG、C3在基底膜带呈线性沉积(免疫荧光×100)

治疗经过:入院后给予甲泼尼龙40 mg，静滴日1次，复方甘草酸苷60 mg日1次；抗生素预防感染；并给予银尔通漱口液促进愈合。1周后水疱基本消退，无新发水疱出现。治疗3周后，下唇糜烂缩小，仅可见针尖至米粒大糜烂面，肛周糜烂好转，约0.7 cm× 0.8 cm。嘱其出院后继续口服甲泼尼龙40 mg/d。1个月后复诊，无新发皮疹出现，下唇、颊黏膜、肛周糜烂面恢复正常；改用泼尼松40 mg/d，1个月后就诊，无新发皮损出现，原皮损处仅留有色素沉着及少量瘢痕，泼尼松减量至30 mg/d，服用1周后肛周及口腔出现小溃疡及糜烂，全身其他皮肤无新发皮损，考虑到患者为老年女性，有高血压及糖尿病史，皮损面积较小，不影响正常生活，激素未给予加量。随访至今口腔及肛周破溃、糜烂皮损时有出现，时轻时重，全身其他皮肤未见新皮损，仅在原发皮损处遗留少量瘢痕，患者一直服用泼尼松30 mg/d，未再复诊。

讨论 瘢痕性类天疱疮是一种皮肤出现厚壁性、张力性水疱、愈后留有持久性瘢痕的自身免疫性大疱性疾病。病变可侵犯全身多处皮肤及黏膜，以眼结膜，口腔及生殖器等部位多见。眼部损害早期常似慢性结膜炎，后期可出现睑球黏连、倒睫、角膜角化、结膜皱缩和角化，甚至失明。累及口腔齿龈，可出现口腔弥漫性红斑、糜烂；颊黏膜挛缩可能限制食物摄取；损及舌系带时收缩的瘢痕限制舌的运动；侵及外阴生殖器部位可形成龟头黏连，阴道狭窄等。1组织病理可见表皮下疱、浅表性淋巴组织细胞、中性粒细胞和嗜酸粒细胞浸润，2直接免疫荧光为线状沉积的IgG和补体C3。本病要与其他表皮下大疱病如大疱性类天疱疮、获得性大疱性表皮松解症、线状IgA大疱性皮病等鉴别。本例患者有反复发作的水疱、大疱。有眼部不适病史2年，诊断“倒睫”半年，有睑球黏连，皮损侵犯口腔及肛周皮肤黏膜，愈后留有瘢痕。免疫荧光示:IgA、IgG、C3在基底膜带呈线性沉积。一般IgA的线状沉积多出现在线状IgA大疱性皮病，但在瘢痕性类天疱疮中也可有IgG、IgA和/或C3的线状沉积。3结合患者的临床表现及组织病理诊断为瘢痕性类天疱疮。

治疗主要包括糖皮质激素，免疫抑制剂(环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤等)、抗生素(米诺环素)、生物制剂(伊那西普，因利西单抗)、静脉输注丙种球蛋白、血浆置换等。4多以激素和免疫抑制剂的联合应用为主，Staines等5联合吗替麦考酚酯，氨苯砜和泼尼松龙成功治疗6例患者。也有联合应用米诺环素和吗替麦考酚酯，6还有单独使用环磷酰胺或针对层粘连蛋白－332β3亚型的抗体治疗。7Yilmaz等8用弱激光(5 J/cm2每次40秒)对瘢痕性类天疱疮连续治疗7天，联合激素局部外用，随访12个月，皮损恢复良好，无新发皮损出现。John等9报道利用抗肿瘤坏死因子－α成功治愈瘢痕性类天疱疮的病例。Chaidemenos等10发现秋水仙碱在瘢痕性类天疱疮的治疗中也有一定的作用。有研究表明该疾病的发生与肿瘤有一定的相关性。Shibuya等11报道1例伴发卵巢癌的瘢痕性类天疱疮。Rutar等12报道1例79岁男性，在诊断为瘢痕性类天疱疮2周后发现合并IIIA期非小细胞肺癌。Saravanan等13发现1例本病合并晚期肾细胞癌的病例。本病与肿瘤的具体机制及联系还有待于进一步的研究。

瘢痕性类天疱疮可反复发生数年，可累及泌尿生殖及呼吸系统。一般眼部损害较重，初发时都侵及单侧，并多遗留眼部残疾，而由于初期眼部症状不典型，易耽误疾病的诊断。石海燕等14报道眼部瘢痕性类天疱疮误诊为湿疹的病例。本例患者被误诊为“倒睫”，而皮肤出现水疱、大疱皮损相对较晚，如果早期能进行相关检查，积极诊治，可以避免不可逆的后遗症。

1赵辨.中国临床皮肤病学.南京:江苏科学技术出版社，2009. 845－846.

2Knudson RM，Kalaaji AN，Bruce AJ.Themanagement ofmucous membrane pemphigoid and pemphigus.Dermatol Ther，2010，23(3):268－280.

3 Chan LS，Ahmed AR，Anhalt GF，et al.The first international consensus on mucous membrane pemphigoid:definition，diagnostic criteria，pathogenic factors，medical treatment，and prognostic indicators.Arch Dermatol，2002，138(3):370－379.

4 Daniel E，Thorne JE.Recent advances in mucous membrane pemphigoid.Curr Opio Ophthalmol，2008，19(4):292－297.

5 Staines K，Hampton PJ.Treatment of mucous membrane pemphigoid with the combination of mycophenolate mofetil，dapsone，and prednisolone:a case series.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol，2012，114(1):49－56.

6 Carrozzo M，Arduino PG，Baldovino S.Minocycline in combination with mycophenolatemofetil in oral mucous membrane pemphigoid.Eur JDermatol，2008，18(2):198－200.

7Kanwar AJ，Vinay K，Koga H，et al.Mucousmembrane pemphigoid with antibodies againstβ3 subunit of laminin－332:first report from India.Indian JDermatol，2012，78(4):475－479.

8 Yilmaz HG，Kusakci－Seker B，Bayindir H，etal.Low－level laser therapy in the treatment ofmucousmembrane pemphigoid:a promising procedure.JPeriodontol，2010，81(8):1226－1230.

9 John H，WhallettA，Quinlan M，etal.Successful biologic treatment of ocularmucousmembrane pemphigoid with anti－TNF－alpha.Eye(Lond)，2007，21(11):1434－1435.

10 Chaidemenos G，Sidiropoulos T，Katsioula P，et al.Colchicine in themanagement ofmucousmembrane pemphigoid.Dermatol Ther，2011，24(4):443－445.

11Shibuya T，Komatsu S，Takahashi I，et al.Mucousmembrane pemphigoid accompanied by ovarian cancer:A case with autoantibodies solely againstγ(2)－subunit of laminin－332.J Dermatol，2012，39(10):882－884.

12 Rutar T，Chan MF，Acharya NR，etal.Cicatrizing conjunctivitis due to paraneoplastic pemphigoid.Br JOphthalmol，2007，91 (11):1562－1563.

13 Saravanan K，Baer ST，Meredith A，et al.Benign mucous membrane pemphigoid of the upper aero－digestive tract:rare paraneoplastic syndrome presentation in renal cell carcinoma.JLaryngol Otol，2006，120(3):237－239.

14石海燕，夏志宽.眼部瘢痕性类天疱疮误诊为湿疹1例分析.中国误诊学杂志，2011，11(12):2831.

(收稿:2013－01－18 修回:2013－01－28)

Cicatricial pem phigoid:a case report

YANG Huan，JIANG Jie-yao，ZHANGMei-hua，et al.Department ofDermatology，First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing，210029

A 74－year－old female presented with blisters and itch on trunk and limbs for more than one month.Skin examination revealed palm－sized circular or elliptical erythemas on the side of trunk，armpit and limbs.There were some blisters and bloody blisters around the edge of the erythema，from pinpoint to soybean－sized.Histopathology revealed subepidermal blisters.Direct immunofluorescence confirmed the presence of linear IgA，IgG，C3 along the basementmembrane.A diagnosis of cicatricial pemphigoid wasmade.

autoimmune bullous disease；cicatricial pemphigoid

南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院，南京，210029

∗通信作者