后外侧入路治疗后踝骨折的疗效及并发症

刘忠玉，黄海晶，辛景义

后外侧入路治疗后踝骨折的疗效及并发症

刘忠玉，黄海晶，辛景义

目的：探讨后外侧入路治疗后踝关节骨折的临床疗效及并发症。方法：采用后外侧入路治疗后踝骨折患者34例，采用Lauge-Hansen分型，旋后-外旋型26例；旋前-外旋型损伤8例。CT检查显示27例后踝骨折块占胫骨远端关节面积大于25%，7例大于10%，骨折移位程度均大于2 mm。术后采用Baird-Jackson踝关节功能评定标准对患者踝关节功能进行评价。结果：34例患者均获得随访，平均随访12.5个月。术后2周伤口一期愈合。复查X线检查，骨折对位满意，后踝骨折均获得骨性愈合。4例患者出现腓肠神经支配区麻木，2例患者术后半年完全恢复，1例有所好转，1例无明显改善。3例患者踝部疼痛明显，取出外踝钢板后症状消失。Baird-Jackson踝关节评分优20例，良9例，可4例，差1例，优良率85.3%。结论：后外侧入路治疗后踝骨折便于骨折复位且固定牢靠，可同时处理腓骨骨折。

后踝骨折；后外侧入路；内固定

伴有后踝骨折的踝关节骨折在临床上常见。与单踝或双踝骨折比较，三踝骨折治疗困难，临床疗效不满意[1]。目前有关后踝骨折的手术指征（后踝骨折块的大小）以及手术方法仍存在争议[2]。多数学者认为后踝骨折块大于胫骨远端关节面的20%～25%常需要手术治疗[3]。临床上常采用内侧、外侧或联合入路通过间接复位的方法复位和固定后踝骨折，手术操作困难。近几年有学者提出采用后外侧入路治疗后踝骨折[4]。这种入路能够充分暴露后踝骨折块，在直视下精确复位和固定，并且通过这一切口可以同时固定腓骨骨折。本研究旨在探讨后外侧入路治疗后踝骨折的疗效、并发症及预防措施。

1　资料与方法

1.1临床资料回顾性分析2008年1月—2010年12月34例患者采用后外侧入路治疗后踝骨折，男21例，女13例；年龄17～63岁，平均年龄29.5岁。所有患者均有明确的外伤史，其中摔倒伤23例，运动相关损伤5例，车祸伤4例，高处坠落伤2例。患者就诊时均主诉外伤后踝关节肿胀和疼痛。所有骨折均为闭合性损伤；术前常规行X线和CT检查。本组患者中内踝骨折23例，内侧三角韧带断裂4例，所有患者均伴有外踝骨折。术前CT检查显示，27例后踝骨折块占胫骨远端关节面积大于25%，7例大于10%，所有患者的骨折块移位均大于2 mm。骨折采用Lauge-Hansen分型，旋后-外旋型26例；旋前-外旋型8例。所有患者踝关节均不稳定，胫距关节半脱位。伤后至手术时间1～11 d。

1.2手术方法腰麻或硬膜外麻醉后，患者取侧卧位。患膝保持屈曲且垫高小腿及踝关节，常规使用止血带。手术切口起自外踝尖向近端延长，于腓骨后界和跟腱外侧缘之间走行，切口长度约8 cm，皮下仔细剥离，避免损伤小隐静脉和腓肠神经，暴露出腓骨长、短肌腱。于腓骨长短肌与屈肌间隙分离，腓动脉分支常常穿行于此间隙，术中应仔细分离，及时结扎分支动脉。切开腓骨肌支持带，将肌腱牵向前外侧，暴露出拇长屈肌，将其向背、内侧牵拉，暴露出胫骨。切开骨膜，暴露出后踝骨折块，后踝骨折块大多向上或向外移位。直视下根据骨折的内、外侧和近端缘作为解剖标志保证骨折解剖复位，骨折复位后可采用钢板或空心钉固定。

可以通过同一切口牵开腓骨长短肌，暴露出腓骨骨折，将骨折复位后，于腓骨后方或后外侧以钢板固定，其中21例采用重建钢板，13例1/3管型钢板。缝合切口后患者取平卧位，于内踝处取弧形切口，如三角韧带损伤给予缝合修补，内踝骨折经复位后1～2枚空心钉固定。

踝关节骨折固定后，12例患者cotton试验阳性，外踝松弛，使用全螺纹螺钉在踝关节近端3～4 cm处平行胫骨关节面固定下胫腓关节。

1.3术后处理术后2周伤口愈合后拆线。术后膝下短腿石膏托功能位外固定4周，并在此期间指导患者行髋、膝关节功能练习及足趾主动活动。于术后4周去除石膏托，并指导患者行踝关节非负重功能练习。根据骨折愈合情况指导患者逐渐负重。

1.4随访及疗效评估术后定期门诊复查及摄片并进行随访。严格按照Baird-Jackson踝关节功能评定标准[5]对术后踝关节功能进行评价。该评定标准包括疼痛、踝关节的稳定、行走能力、跑动能力、工作能力、踝关节的活动、X线结果等7个方面，满分为100分，其中96～100分为优、91～95分为良、8l～90分为可、0～80分为差。

2　结果

本组34例患者均得随访。随访时间8～20个月，平均12.5个月。所有患者伤口愈合良好。根据术中及术后X线示所有患者后踝骨折均解剖对位（骨折移位＜1 mm）。所有患者骨折均获得骨性愈合，愈合时间12～24周。至随访期末未有患者发生后踝骨折移位。

24例患者术后出现足踝部间断肿胀，经理疗及对症治疗后均得到缓解。4例患者出现腓肠神经支配区麻木，2例患者术后半年完全恢复，1例有所好转，1例无明显改善。3例患者踝部疼痛明显，疼痛部位在外踝后方，当取出内固定后疼痛症状消失。

末次随访时，34例患者中27例已经恢复到伤前的活动水平，均恢复之前的工作。Baird-Jackson踝关节评分为77～100分，其中有20例，良9例，可4例，差1例，优良率85.3%。5例评价为可和差的患者临床症状均有踝关节背伸活动受限。由于术后进行踝关节功能练习时惧怕疼痛而配合欠佳，致伤侧踝关节活动度稍差，轻度跛行。结果为差的患者还有踝部明显疼痛。典型病例见图1。

图1　患者女，57岁，下楼时摔倒致左踝骨折。术前正、侧位X线片提示旋后-外旋型三踝骨折（a）。CT扫描可见后踝骨折，移位（b）。术后正、侧位X线片示骨折对位满意（c）。

3　讨论

合并后踝骨折的三踝骨折在临床上常见，但单独后踝骨折则极少见。最近的研究表明，后踝与下胫腓后韧带及横韧带连接，后踝对下胫腓关节的稳定性起关键作用，固定后踝骨折能够明显增加下胫腓关节的稳定性[6]。后踝骨折传统的手术方法采用改良的内、外踝切口，内踝或外踝的切口较标准切口要长且偏后。通过内或外侧切口处理后踝骨折后，再处理内、外踝骨折。传统的内、外侧入路往往不能充分显露出后踝，为使后踝显露更为充分，也有将内或外踝骨折块向下翻转显露后踝骨折块，此种方法因过度剥离软组织而有可能影响踝关节的稳定性。

近年来有学者提出后外侧入路治疗移位的后踝骨折，取得了较好的临床疗效，并在临床得到了广泛的应用[7-8]。后外侧入路能够清晰地暴露出后踝骨折块，在直视下复位和固定后踝骨折，复位相对容易，而且能够保证骨折精确对位。复位后从后方以钢板或螺钉固定，而且利用同一切口还可以直接复位和固定外踝骨折，手术操作相对简单，特别适合于相对复杂的后踝骨折。O'Connor等[9]比较后外侧入路钢板固定和从前向后方向螺钉固定治疗后踝骨折后发现，后外侧入路钢板固定能够获得更佳的临床效果。但是Erdem等[10]通过后外侧入路比较螺钉与钢板治疗后踝骨折的临床疗效无明显统计学差异。

本研究通过后外侧入路治疗了34例患者，所有患者均获得了随访，所有患者术后复查X线片骨折均解剖复位，骨折愈合满意。踝关节活动好，与Forberger、Tornetta报道的结果相似[11-12]。本组患者中有4例患者术后出现足外侧麻木症状，Tornetta也报道了这一并发症，考虑与术中损伤腓肠神经有关。Jowett等[13]解剖研究发现，腓肠神经走行有多种变异。腓肠神经通常位于切口的近端，也有沿切口的全长走行，也有垂直穿过切口，所以术中很容易损伤腓肠神经。手术过程中必须仔细分离及保护腓肠神经，避免损伤该神经。本组中1例患者术中出现足趾苍白，经踝部热敷处理后血运恢复。考虑由于术中过度剥离、牵拉软组织而导致血管痉挛。所以术中应动作轻柔，以减小对软组织的损伤。

腓动脉在下3/4段走行紧贴腓骨后内缘于走行长屈肌内，穿支从腓动脉发出后多穿经长屈肌，沿后外侧肌间隔浅出。长屈肌肌穿支起始部分在长屈肌内，其终末段均走行于肌间隙。在小腿远端，腓动脉紧贴骨间膜，穿支经长屈肌与腓骨后缘间走行，多为肌间隙穿支。此外，本研究中还发现部分穿支在穿深筋膜前形“Y”型分支，由一主干分成2～3个分支后穿深筋膜浅出[14]。在剥离腓骨长短肌与屈肌间隙过程中，常常破坏腓动脉穿支而导致出血，由于血管相对较细，回缩，出血点寻找困难。所以在分离腓骨长短肌与屈肌间隙时，应操作仔细，注意穿支动脉，发现后及时结扎，避免不必要的出血。

另外，Weber等[15]报道后外侧钢板固定可导致腓骨肌炎，出现腓骨远端后方疼痛不适，本组仅1例出现腓骨肌炎，取出固定后症状消失。

本组患者中3例踝部疼痛明显。其中疼痛部位在外踝后方，当取出内固定后疼痛症状有明显好转，考虑钢板对腓骨长、短肌的刺激所致。在处理外踝骨折时，如内植物放置于腓骨后方，尽量选择薄钢板，而且放置位置避免过低，以减少对腓骨长、短肌的损伤。

总之，后外侧入路复位和固定后踝骨折是一种理想的治疗方法，能够获得满意的临床疗效，尤其适用于复杂的后踝骨折，术中应注意保护腓肠神经以及及时处理腓动脉分支。在固定外踝骨折时，钢板如果放置于后方，应选择稍薄钢板，且避免放置的位置过低。

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（收稿：2013-10-12修回：2014-10-20）

（责任编辑马信龙）

Effects and Complications in Treatment of Displaced Posterior Malleolar Fracture through Posterolater-al Approach

LIU Zhong-yu,HUANG Hai-jing,XIN Jing-yi.
Department of Traumatic Surgery,Tianjin Hospital,Tianjin(300211),China

ObjectiveTo analyze the clinical effects and complications of treatment of posterior malleolar fracture with posterolateral approach.MethodsPosterior malleolar fractures were treated through the posterolateral approach in 34 patients.Medial malleolar fracture was found in 23,medial deltoid ligament rupture in 4, lateral malleolar fracture in all patients.According to Lauge-Hansen system,supination external rotation was found in 26,pronation external rotation in 8.CT scan showed that the size of fragment exceeded 25%of the articular surface in 27,and in 7cases exceeded 10%.All displacements were more than 2mm.The ankle function was evaluated by Baird-Jackson criteria.ResultsAll patients were followed up for average 12.5 months.The wounds healed in all patients postoperatively 2 weeks.X-Ray showed all cases healed with accurate reduction. Four patients had numbness in the sural distribution.Two patients had complete resolution following surgery six months,one patient had improvement,one patient had still symptoms.According to the Baird-Jackson criteria,the results were rated as excellent in 20,good in 9,moderate in 4,and poor in 1,with the good-excellent rate being 85.3%.ConclusionThe posterolateral approach is the optimal method that provides excellent visualization,facilitates more accurate reduction and rigid fixation.

Posterior malleolar fracture；posterolateral approach；internal fixation

R683.42

A

1007-6948(2014)06-0596-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.007

天津市天津医院创伤骨科（天津 300211）

刘忠玉，E-mail：liuzhongyu2005@163.com