十二指肠镜联合清胰汤治疗复发性胆源性胰腺炎51例

刘昭明，王艳静，李恒力，许丙辉，侯丽丽

十二指肠镜联合清胰汤治疗复发性胆源性胰腺炎51例

刘昭明，王艳静，李恒力，许丙辉，侯丽丽

目的：观察十二指肠镜联合清胰汤治疗复发性胆源性胰腺炎的效果。方法：将我院收治的100例复发性胆源性胰腺炎患者随机分为治疗组与对照组，对照组采用ERCP治疗，治疗组在对照组的基础上加用中药清胰汤治疗，对比观察两组患者血清淀粉酶、胆红素变化情况。结果：在治疗后48 h、72 h，治疗组血淀粉酶分别为（367±158）U/L，（92±38）U/L，比对照组（634±308）U/L，（182±36）U/L明显降低（P＜0.05）。治疗后3 d、7 d，治疗组血清胆红素分别为（50±17）μmol/L，（21± 9）μmol/L，比对照组（94±27）μmol/L，（48±13）μmol/L明显降低（P＜0.05）。结论：十二指肠镜联合清胰汤治疗复发性胆源性胰腺炎，能有效降低胰酶分泌，改善肝功能。

十二指肠镜；胆源性胰腺炎；清胰汤

急性胆源性胰腺炎占胰腺炎年发病人数的15%～50%[1]，部分患者由于病因未去除而转为急性复发性或慢性胰腺炎。我院2011年3月—2013年12月采用十二指肠镜联合清胰汤治疗复发性胆源性胰腺炎51例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组共100例，采用数字随机表法分为2组。治疗组51例，男32例，女19例；年龄45～81岁，平均63.5岁。本次病程4～18 h，平均10.5 h。对照组49例，男31例，女18例；年龄42～79岁，平均62.3岁。本次病程5～17 h，平均10.6 h。两组一般资料在性别、年龄、病情等方面无统计学差异（P＞0.05），两组具有可比性。本次发作均有上腹部疼痛、血淀粉酶升高、肝功异常及胆管扩张，86例CT发现胆总管结石。除外严重心肺疾病、凝血功能障碍等，可耐受内镜治疗。

1.2 治疗方法 100例均在发病早期（48 h内）行十二指肠镜治疗，左侧俯卧位，常规置入十二指肠镜，观察十二指肠乳头形态、开口情况及胆管投影方向，循导丝行选择性胆管插管。反复插管困难，行乳头括约肌预切开。缓慢注入造影剂，观察胆道结石的数量、大小、位置，根据造影情况及乳头局部情况决定行EST取石、乳头气囊扩张取石、碎石、鼻胆管引流、胆道塑料支架置入等治疗。

对照组术后给予抗炎、抑酸、抑制胰腺分泌等常规治疗，治疗组除给予常规治疗外于术后24 h后给予中药清胰汤加减，方剂组成：生大黄12 g，甘草6 g，炒莱菔子30 g，白芍15 g，枳壳15 g，芒硝9 g（冲），厚朴15 g，木香15 g，黄芩15 g，延胡索15 g。1剂/d，清水煎取汁200mL，分2次口服或胃管注入。

1.3 观察指标 观察治疗前后治疗组与对照组血清淀粉酶及胆红素变化情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析，统计数据采用(±s)表示；组间比较采用t检验。

2 结果

治疗前与治疗后24 h，治疗组与对照组血淀粉酶差异无统计学意义。在治疗后48 h、72 h，治疗组与对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。治疗前与治疗后1 d，治疗组与对照组血清胆红素变化无统计学意义，在治疗后3 d、7 d，治疗组与对照组差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 治疗前后24 h、48 h、72 h的血淀粉酶变化情况（U/L,±s）

表1 治疗前后24 h、48 h、72 h的血淀粉酶变化情况（U/L,±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别对照组治疗组n 49 51治疗前1501.4±572.3 1398.7±601.5治疗后24 h 1050.2±330.5 967.6±304.7治疗后48 h 634±308.7 367±157.9a治疗后72 h 182.5±36.5 92.4±38.6a

表2 治疗前后1 d、3 d、7 d的血清胆红素变化情况（μmol/L,±s）

表2 治疗前后1 d、3 d、7 d的血清胆红素变化情况（μmol/L,±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别对照组治疗组n 49 51治疗前186.3±42.7 194.7±45.5治疗后1 d 132.1±36.5 127.9±40.1治疗后3 d 94.2±27.3 50.1±17.4a治疗后7 d 48.6±13.3 20.8±8.9a

3 讨论

急性胆源性胰腺炎一般认为由于结石嵌顿于Vater壶腹或结石不断运动通过壶腹，或胆汁内细菌内毒素，引起Oddi括约肌痉挛、水肿，阻塞胆胰管共同通道，胆道压力逐渐增高致高压的胆道内胆汁逆流入胰管，激活胰酶而诱发。大约75%的特发性胰腺炎其实是由胆囊或胆管微小结石所导致，也应属于胆源性胰腺炎[2]，除胰酶自身消化学说外，还有内环境失衡、炎性介质、氧自由基和细胞凋亡等因素参与胰腺炎的发生和发展，其中胆胰管排空不畅是关键。因此，应尽早去除梗阻因素，防止胰腺进行性坏死，阻断胰腺炎的病理进程。根据中华医学会外科学会胰腺学组推荐，急性胰腺炎伴有胆道梗阻应急诊或早期手术。以往多行开腹胆囊切除、胆管探查术，手术创伤大、住院时间长。近年关于急性胆源性胰腺炎的治疗方法观点基本一致，即发病早期（24～72 h）行ERCP治疗，可以清除结石，恢复胆流，降低胆道压力，减少高压胆汁反流，使胰腺炎症状迅速改善。且内镜治疗可解除十二指肠乳头狭窄，扩张狭窄胆管，减少复发。其优点为：（1）创伤小，生理干扰少，恢复快，降低治疗费用，缩短住院时间。（2）避免传统开腹手术的盲目性及胰腺组织的损伤和侵袭，使局部和全身并发症降低。（3）解决十二指肠乳头狭窄，复发率降低。

胆源性胰腺炎归属于中医“胰瘅”范畴，病机为邪热蕴积，腑气不通，属阳症、热症、里症。为肝胆不利、湿郁热结、热毒不解、气滞血瘀、腑气不畅所致，肠道菌群失调亦参与了胰腺炎的发生与发展。按照中医辨证施治的原则，根据不同证型，以通里攻下、疏肝解郁、活血化瘀、清热解毒，应用专为驱邪而设，治疗阳明腑实的方剂。机理为使用和解之法以利枢机，并可促进腑气之畅行，助枢机运转，两者相得益彰，相辅相成[3]。中药治疗胰腺炎的效果是肯定的[4]，清胰汤以疏肝理气、清热解毒、通里攻下为治法，有抑菌、抗炎、利胆和促进肠蠕动的作用。方中生大黄的主要成分为大黄酸、大黄素、蒽醌和鞣酸等，这些物质能组织多种炎症介质的扩增，防止全身炎症反应综合征的发生。清胰汤中大黄为主药，有泻下作用，还有抑制胰腺胰酶的分泌，特别是与急性胰腺炎发病有直接相关的酶，如胰蛋白酶、胰糜蛋白酶、胰弹性蛋白酶、胰激肽释放酶及胰脂肪酶等均有明显的抑制作用。另外，大黄有促使Oddi括约肌舒张、胆囊收缩的作用，从而促进胆汁分泌，减轻胆道压力，减少胆汁潴留和细菌生长，对急性胆源性胰腺炎有直接疗效[5]。方中黄芩清热燥湿，木香善行脾胃、大肠之气滞，白芍缓急止痛，诸药合用，能使气机运行正常、湿热祛除，腑气通畅，具有清热解毒、通里攻下、活血化瘀之功效，可增加胃肠动力，降低肠内压力，改善胃肠功能，降低肠道黏膜毛细血管通透性，解除肠麻痹所致的瘀滞状态，减少肠道细菌移位造成的其他部位感染，减少胃酸及胰液分泌，改善胰腺微循环，促进胰腺功能恢复。此外，清胰汤对胰腺组织的再生具有促进作用，联合胰酶抑制剂可提高转化生长因子和表皮生长因子的基因表达，增加DNA合成和蛋白质含量，促进胰腺的修复和再生[6]。本组在ERCP治疗后应用清胰汤口服，明显缓解胆源性胰腺炎患者术后症状，血尿淀粉酶及肝功能恢复时间明显缩短，并减少住院时间，无严重并发症及复发。综上可见，十二指肠镜与清胰汤联合治疗复发性胆源性胰腺炎能有效降低胰酶分泌，改善肝功能，临床疗效满意。

[1]Liu T，Pang XY，Jiang F，et al.Involvement of spinal nitric oxid（NO）in rat pait-related behaviors induced bythe venom of scorpion Buthus martensi Karsch[J].Toxicon，2008,52（1）：62-71.

[2]Ardengh JC,Malheiros CA,Rahal F,et al.Microlithiasis of the gallbladder：role of endoscopic ultrasonography in patients with idiopathic acute pancreatitis[J].Rev Assoc Med Bras，2010,56(1)：27-31.

[3]隋雪松，冷大跃，苏劲松，等.利胆清胰汤联合ERCP治疗胆源性胰腺炎观察[J].内蒙古中医药，2013，9：59-60.

[4]张廷凯，郭东梅，李启菊，等.清胰汤灌肠对ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症发生的预防[J].中国中西医结合消化杂志，2012,20（6）：269-270.

[5]张永辉，刘伟，宋新梅，等.中西医结合治疗急性胆源性胰腺炎18例[J].中国民间疗法，2013,21（5）：50-51.

[6]黄红.分析中西医结合治疗重症急性胰腺炎2271例[J].世界华人消化杂志，2006,14（4）：412-416.

（收稿：2014-02-20 修回：2014-08-10）

（责任编辑 齐清会）

R657.5+1

A

1007-6948(2014)05-0513-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.015

河北省衡水市哈励逊国际和平医院肝胆外科（衡水053000）