外伤性脾破裂失血性休克的相关因素分析及临床诊治对策

王志虎　周荣湖

[摘要] 目的 探讨影响外伤性脾破裂失血性休克的相关因素，并予以相对应的措施进行治疗。方法 回顾性分析2008年1月～2013年1月72例外伤性脾破裂患者的临床资料，对其中36例失血性休克患者进行影像因素分析，并予以对症治疗，观察治疗后的效果。 结果 36例患者中35例抢救成功，成功率97.2%。平均手术时间（134.6±54.2）min，平均住院时间（19.6±5.8）d；影响外伤性脾破裂失血性休克的因素有高龄（>60岁），多种复合伤（>2种），格拉斯评分低（≤8分），动脉收缩压波动大（>30mm Hg），有脏器功能衰竭综合征，出血量大（>1500mL），低血压持续时间长（>2h），重度贫血；其中出血量大、多种复合伤、高龄是高危险因素（P <0.05）。 结论 高度关注外伤性脾破裂失血性休克的危险因素，早期对症治疗有助于提高临床效果，降低死亡发生率。

[关键词] 外伤性脾破裂；失血性休克；相关因素；诊治对策

[中图分类号] R453 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）05-0018-03

外伤性脾破裂是外科常见的腹部急症之一，占全部腹部外伤的40%～50%[1]，脾破裂后导致的大出血，若治疗不及时可能会危及生命造成患者的死亡。随着交通运输不断发展，外伤性脾破裂的临床病例与日俱增，大多数患者伴有失血性休克，要提高外伤性脾破裂失血性休克患者的临床治疗水平，首先应充分了解临床此类患者发病的相关因素，才能为临床选择针对性的治疗方案提供有力的参考[2]，早期采取针对性的措施预防休克的出现。本文对我院收治的部分外伤性脾破裂失血性休克患者的临床资料进行分析，总结影响外伤性脾破裂失血患者发生休克的相关影响因素，以提高临床对该病的诊治水平。现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

随机选取2008年1月～2013年1月在我院治疗的270例患者中外伤性脾破裂72例为研究对象。男51例，女21例，年龄最小21岁，最大69岁，平均（38.3±5.2）岁；受伤原因：车祸伤27例，坠落伤15例，锐器伤11例，其他伤19例；受伤至入院时间最短27min，最长3.6h，平均（1.1±0.6）h；其中36例出现失血性休克，临床表现为贫血貌，面色苍白，冷汗，口渴，腹部胀痛，全身乏力，13例患者出现嗜睡现象，脉搏（110～146）次/分，血压（60～87）/（42～63）mm Hg，全腹膨胀，局部压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失，腹部穿刺无血液抽出，血常规显示Hb（55～74）g/L，RBC为（2.12～2.31）×1012/L，B超显示脾气液性暗区，腹腔低回声区，CT显示脾破裂，腹腔有低密度影。

1.2方法

对36例病例进行分析，观察内容包括治疗过程，辅助检查，对年龄、性别、入院时间、血压情况、受伤原因、出血量等进行统计分析。就治疗情况看，首先需要进行的是抗休克治疗，予以输同型的红细胞悬液补充血容量，补液治疗，调整酸碱水电解质平衡，插置胃管，导尿后尽早手术治疗。手术切口以左上腹肋缘下约16cm，逐层分离，剥开部分肋骨后暴露腹腔，先用负压引流迅速吸净血液，清除脾周血块，探查脾脏的损伤类型后根据美国损伤外科学协会（AAST）对脾损伤的分级标准采用不同的手术方法[3]。在36例患者中 34例进行了手术， 9例进行了全脾切除术，9例进行了脾片大网膜种植术，6例进行了明胶海绵裂口填塞后裂口全层间断吻合术，7例进行了大网膜覆盖缝扎包脾术，3例进行了脾部分切除术。其中脾部分切除术要求外伤至手术的时间较短、出血较少、休克较轻，在进行脾全部切除时，要将破裂的脾的上下极进行游离，阻断脾动脉的血运，分束结扎切除端的分支血供，明胶海绵结扎时以鱼嘴状为宜，最后观察脾脏血运和色泽30min，未见明显异常后裁剪网膜覆盖。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，进行单因素分析，采用Logistic进行危险因素分析，以 P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1外伤性脾破裂失血性休克治疗后的效果

经过积极的抢救后，36例患者中35例抢救成功，1例因为肺内严重感染在治疗后第2天死亡，成功率97.2%。平均手术时间（134.6±54.2）min，积血最多2800 mL，最少240 mL，平均（1600±430）mL，住院时间最短14 d，最长53 d，平均（19.6±5.8）d。平均输血量（2000±462）mL。

2.2外伤性脾破裂失血性休克相关危险因素分析

从表1中看出，影响外伤性脾破裂失血性休克的危险因素有高龄（>60岁），多种复合伤（>2种），格拉斯评分低（≤8分），动脉收缩压波动大（>30 mm Hg），脏器功能衰竭综合征，出血量大（>1500 mL），低血压持续时间长（>2 h），重度贫血等（P <0.05）。而与患者的性别、手术治疗等无关（P >0.05）。详见表1。

表1 外伤性脾破裂失血性休克相关危险因素分析[n（%）]

2.3外伤性脾破裂失血性休克的多因素分析

采用Logostic多因素进行危险因素分析，从表2中看出，年龄、出血量、贫血是发生外伤性脾破裂失血性休克的高危险因素（P分别=0.025、0.003、0.031）。

表2 外伤性脾破裂失血性休克的多因素分析

3讨论

本次研究结果表明，出血量大、多种复合伤、高龄是外伤性脾破裂失血性休克高危险因素。分析原因是出血量>1500mL时，血压水平会出现紊乱，动脉收缩压波动增大，持续性的低血压和机体缺血相辅相成，心肌再灌注功能下降，细胞缺血和随后的相对高血压导致的再灌注使机体产生大量的内生氧化剂， 它具有直接的细胞毒性， 并且这些氧自由基可激活中性粒細胞和巨噬细胞，使之释放细胞因子、蛋白酶和更多的氧自由基， 导致机体发生过度炎性反应， 脾脏由于血流和免疫细胞丰富，组织疏松， 最容易受伤，加之复合伤，造成了血液的循环紊乱。血容量的持续性不升则造成了失血性休克[4，5]。

大约10%～15%的患者伤后经过24h～2周会出现有脾破裂的临床症状[6，7]，就其诊断看，除有明显的腹部外伤史，明显的症状和体征以及腹腔穿刺抽出不凝血液，早期的诊断较为容易，但对于非暴力性外伤，患者的一般情况良好，Hb和RBC往往显示正常，腹穿阴性，辅助检查未完善，这样就容易造成迟发性脾破裂和出血性休克，当然，这与患者的重视程度不够、过度运动、劳累、紧张等也有密切关系[8，9]。就本次的诊治情况结合临床的经验，笔者认为，在腹部外伤后再次腹痛者，即腹痛、缓解、再腹痛者应考虑脾破裂的可能，而对于腹腰部外伤者，疑有内脏破裂者应在2周内观察腹部情况，定期监测脉搏、血压和Hb等，而对于腹痛有固定浊音和持续低热等腹膜刺激体征者要考虑脾破裂可能[10，11]。

就治疗上分析，失血性休克首要任务是积极抗休克，早期手术治疗，抗休克要迅速补充血容量和合理使用血管活性药物等维持影响的血循环，原则是“缺什么就补什么，缺多少补多少”，要维持正常的呼吸功能，防止并发症的发生[12，13]。目前主张失血性休克以手术治疗为主，就笔者的经验看，对于脾外伤后明显凝血块，清除要轻柔，以免造成继发性出血，可试用长大血管钳贴于脾表面将凝血块与脾周的血块夹断后分离，这样可有效防止继发性出血[14]。但是目前随着对脾脏的认识、儿童非手术治疗的成功案例的积累和影像学等发展，对于早期的脾破裂的患者应该嘱其绝对卧床休息，严密监测生命体征，注意腹部变化，采取积极的治疗对策，避免失血性休克的发生[15]。

[参考文献]

[1] 杨建纲，蔡红霞，翁立新，等. 外伤性脾56例非手术治疗的疗效观察[J]. 山东医药，2011，51（41）：21.

[2] 蔡杰超，谭云波，安俊丽，等. 外伤性脾破裂60例临床诊疗分析[J]. 中外医疗，2011，30（1）：77.

[3] 李承莲，张志莲. 防逆流型留置针在外伤性脾破裂休克中的应用[J]. 中国社区医师（医学专业），2011，13（16）：284.

[4] 陈亚萍. 1例外伤性脾破裂的急救与护理体会[J]. 工企医刊，2011，24（5）：58-59.

[5] 李敏颖. 外伤性脾破裂的临床护理观察[J]. 中国实用医药，2010，5（31）：210-211.

[6] 冯建华，尤国兴，王瑛，等. Wistar大鼠重度失血性休克模型制备影响因素的研究[J]. 军事医学，2011，35（8）：578-581.

[7] Wierzbicki T， Szmeja J， Borejsza-Wysocki M，et al. Massive bleeeding from upper gastrointestinal tract as a symptom of rupture of splenic artery aneurysm to stomach[J]. Medical Science Monitor，2012，18（2）：8-11.

[8] 付燕，舒勤，李萌，等. 休克患者血糖监测途径的选择及其影响因素分析[J]. 临床误诊误治，2010，23（10）：934-935.

[9] 彭吾训，吴建华，龚翔，等. 液体复苏在未控制性创伤失血性休克中的应用[J]. 中华急诊医学杂志，2012，21（8）：895-897.

[10] 杨华. 外伤性脾破裂失血性休克62例急症手术护理体会[J]. 山东医药，2001，41（16）：封底.

[11] 黄洁平. 外伤性脾破裂失血性休克的抢救及护理[J]. 海南医学，2009，20（4）：145-146.

[12] 李卓良. 45例外伤性脾破裂的诊治体会[J]. 内蒙古中医药，2011，30（3）：23-24.

[13] 杨建纲，蔡红霞，翁立新，等. 外伤性脾破裂56例非手术治疗的疗效观察[J]. 山东医药，2011，51（41）：21 .

[14] 沈小飞. 辅助低压复苏治疗对脾破裂致失血性休克疗效的影响[J]. 浙江中医药大学学报，2012，36（6）：654-655 .

[15] 范海鷹，陈德明，梁健雄，等. 63例外伤性脾破裂的外科诊治分析[J]. 中国医药指南，2011， 9（7）：92-93.

（收稿日期：2013-09-23）