Amplatzer第Ⅱ代血管塞封堵膜周型室间隔缺损的临床应用

郭 颖， 刘廷亮， 余志庆， 黄美蓉， 高 伟

室间隔缺损 （ventricular septal defect，VSD）是常见的先天性心脏病之一，以往外科手术是治疗该病的唯一方法。近年来，随着介入器材的不断改进以及介入方法学的成熟，越来越多的VSD患者能通过微创介入治疗痊愈。目前临床报道已用于VSD介入治疗的装置有对称的膜部VSD封堵器、非对称的膜部VSD封堵器、小腰大边型封堵器、动脉导管封堵器、 弹簧圈等［1-6］。 Amplatzer血管塞（Amplatzer vascular plug， AGA Medical Corporation， Golden Valley，MN）于 2004 年用于临床治疗［7］，迄今已有四代产品，各具有不同的特点，主要用于血管畸形的封堵。Amplatzer第Ⅱ代血管塞于2007年问世，目前国内外尚少见应用该装置封堵VSD的报道。本文报道近期我院应用Amplatzer第Ⅱ代血管塞封堵5例膜周型VSD获得成功。

1 材料与方法

1.1 临床资料

5例患儿，男2例，女3例；年龄3～6岁，平均（3.8±1.3）岁；体重11.8~22.0 kg。所有患儿术前均经心脏彩色多普勒超声（彩超）确诊膜部VSD，且不伴有其他需要外科手术治疗的心脏畸形。术前心电图检查1例为不完全性右束支传导阻滞，其余患者心电图正常。

1.2 手术方法

所有患儿应用氯胺酮静脉麻醉。穿刺右侧股动、静脉，肝素化。先以5 F猪尾导管行长轴斜位左心室造影，了解VSD的位置、形态、大小及其与主动脉瓣的关系，再行升主动脉造影了解有无主动脉瓣返流。常规建立右股动脉—主动脉—左心室—VSD—右心室—右股静脉输送轨道，经股静脉循轨道送入大腔导管（MPD）或Mullin长鞘，有必要者再次行左心室造影显示鞘管在VSD内的解剖位置以及跟瘤体边缘和各分流口之间的关系，依据VSD的测量数值选择适宜的血管塞，血管塞的直径应较VSD瘤体中段的直径大30%～50%。将预装有Amplatzer第Ⅱ代血管塞的装载器穿过Y形接头的止血阀，通过推送主控钢丝使血管塞在引导管内前进直至血管塞到达引导管的头端；在透视下确定血管塞已到达适宜的位置后，固定主控钢丝，并缓慢回撤引导管使血管塞逐渐释放。重复左心室、升主动脉造影检查以及经胸超声心动图检查，观察封堵器的位置、形态、封堵效果，主动脉瓣及各组房室瓣有无病理性反流等，效果满意后松解主控钢丝，将血管塞释放。

1.3 术后处理和随访观察

手术当日及次日静脉注射抗生素，使用糖皮质激素3 d。观察心律1周无异常再出院，出院前行超声心动图和12导联心电图检查。所有患者每日口服阿司匹林3～5 mg/kg 6个月。术后1、3、6个月时来院复查心电图及超声心动图。

2 结果

左心室造影检查示5例患儿均为膜周型VSD，其左室面基底部宽度为6.4~9.0 mm，部分性假性室隔瘤形成，瘤体为长管型，右室面分流口大小为2.1~2.9 mm。每例患儿均置入1枚Amplatzer第Ⅱ代血管塞，置入的血管塞直径为4～10 mm，平均（6.8±2.3）mm。术毕即刻造影检查和超声心动图检查示1例患儿装置下缘存在细丝残余分流，其余患儿封堵器位置、形态良好，无残余分流（图1）。所有患儿各组瓣膜启闭功能良好，无心包积液，心电监护示心率、心律、P-R间期、QRS波群形态和宽度等无变化。住院期间心电图检查均为窦性心律，心电图较术前无明显变化。术后随访观察发现1例存在残余分流的患儿术后1个月复查时残余分流消失。所有患儿超声心动图检查示均无封堵器脱落、移位，各组瓣膜启闭功能正常，无病理性返流。心电图检查均为窦性心律，无新出现的房室传导阻滞或束支传导阻滞。

3 讨论

图1 封堵前后长轴斜位左心室及升主动脉造影

VSD是常见的先心病，虽然外科手术可取得良好的手术效果，但需开胸及体外循环下直视修补，损伤大，手术可引起多种并发症，且有一定的死亡率。介入治疗是VSD另一种重要的治疗方式。1988年，Lock等［8］率先应用Rashkind双伞封堵装置关闭VSD。 1994 年，Sideris等［9］采用纽扣式补片法关闭VSD。但上述2种装置由于操作时易损伤心脏瓣膜组织，且残余分流率高，均未获得推广。2002年，Amplatzer研制的膜部VSD堵塞装置开始应用于临床，该类型装置操作方法简便、血管损伤小、封堵效果好，但在随访研究中，术时、术后完全性房室传导阻滞等并发症的发生率比外科手术明显增高，甚至有封堵术后数年出现完全性房室传导阻滞的病例［10］。完全性房室传导阻滞是经导管关闭膜周型VSD的严重并发症之一，也是限制该手术的重要因素。术中发生的完全性房室传导阻滞大多与手术者本身的操作技巧有关，而术后发生完全性房室传导阻滞往往与心脏收缩时室间隔运动形成与封堵器接触面的相对移动导致间断、反复摩擦直接压迫希氏束以及封堵器双盘、腰部对缺损周围组织产生挤压、摩擦，影响到房室束及其束支有关。

VSD解剖结构比较复杂，其形态在左心室造影中呈多样性，与三尖瓣、主动脉瓣的相对关系多变，故选择合适的封堵器，减少并发症的发生是手术医师面临的首要选择。

Amplatzer第Ⅱ代血管塞是一种能可控释放的圆柱形血管栓塞装置，由镍钛合金丝编织而成，具有自膨胀特性。该装置的两端均有1个铂标记，其中尾端的铂标上焊接有1个微型螺母，从而使血管塞能与主控钢丝相连。描述血管塞形态特征的参数主要是其完全膨胀后的直径，根据直径大小不同共有11种型号，从3～22 mm不等，除3 mm大小外，相邻型号的血管塞直径相差2 mm；血管塞长度为6～18 mm。Amplatzer血管塞预装于装载器内，并固定在一个长度135 cm的主控钢丝内，通过推动或牵拉主控钢丝可控制血管塞在输送鞘管内的运动，血管塞完全释放后可恢复成圆柱形。该血管塞无专用输送鞘管，一般根据血管塞直径不同选择4～7 F Mullins长鞘或大腔导管作为输送鞘管，输送鞘管尾端应连接Y阀以防操作过程中过量出血。与Amplatzer第Ⅰ代血管塞（图2）相比，第Ⅱ代血管塞有3层结构，编织物更紧密，血栓形成时间更短，远期血管再通率低，血管嵌合性更好［11-12］。第Ⅱ代血管塞最大内径22 mm，大于第Ⅰ代血管塞的16 mm，临床应用选择余地更大。

图2 第Ⅰ代（左）和第Ⅱ代（右）Amplatzer血管塞构造

Amplatzer血管塞目前主要用于外周血管动、静脉畸形的栓塞治疗，在肺动-静脉瘘、冠状动脉瘘、动脉导管未闭等介入治疗中亦获得优良疗效［13-15］。Amplatzer血管塞具有易于操控、安全性高、可回收性、即刻效果好等特点，是一种理想的血管栓塞器械，尤其适合于较粗大血管畸形的栓塞治疗。鉴于相当一部分的膜周型VSD有假性室隔瘤形成，某些特殊类型的瘤体较长，形态类似于一种血管畸形，因而该器械可能适合于一些特殊类型的膜周型VSD的封堵治疗。Amplatzer第Ⅱ代血管塞的VSD封堵作用主要通过外侧2个盘面固定位置，腰部膨胀堵塞瘤体分流口而实现。与传统的Amplatzer膜部VSD封堵器相比，其更为柔软，腰部更长，对VSD周围组织的挤压及摩擦作用小，有望降低远期房室传导阻滞的发生率。

本组5例应用Amplatzer第Ⅱ代血管塞经导管封堵的膜周型VSD共同点为：VSD的假性室隔瘤瘤体较细长，分流口相对集中，而血管塞的长度为7～8 mm，适合于这种解剖特点的VSD的封堵治疗。本组病例即刻封堵效果优良，血管塞置入的安全性也很高，本组术中无一例发生血管塞脱落，造成异位栓塞；随访3~6个月，未发生封堵器移位、脱落及血管再通情况；尤其令人欣喜的是封堵前后心电图无明显变化。

我们认为，Amplatzer第Ⅱ代血管塞作为一种血管畸形的栓塞装置，亦可用于一些特殊类型尤其是伴有长管状的假性室隔瘤形成的VSD的介入治疗，操作简便，成功率高、安全性好。但鉴于AGA公司及国内相关膜部VSD封堵装置临床应用后发生的即刻及延迟并发症，尤其是迟发性房室传导阻滞的发生，还需大宗病例及更长期的随访观察。

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