PET/CT在诊断克罗恩病中的应用

严雪敏，朱朝晖，孙 钢*，钱家鸣

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1.消化内科;2.核医学科，北京100730)

克罗恩病(Crohn's disease，CD)是一种原因不明的肠道炎性疾病，具有反复发作、临床表现多样等特点，有时鉴别诊断十分困难。正电子发射断层与计算机断层融合显像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)是近年发展起来的医学新技术，对多数恶性肿瘤、炎性疾病的诊断、分期、疗效评估、病灶残留及复发检测有较好应用价值;但因检查价格较昂贵，常规使用受限。目前，国际上已有多个单中心的少量研究显示，PET/CT 对CD 的诊断及治疗后评估有较好的临床意义［1-8］。在中国，对CD 患者行PET/CT 检查辅助诊断及治疗前后评估尚未见报道。

现将2012年6月至8月北京协和医院消化科收治的3 例经PET/CT 协助诊断及鉴别诊断的肠道病变患者总结如下。

1 资料及方法

1.1 患者资料

患者1，16 岁男性，因“大便习惯改变3 个月，腹痛、腹泻1 个月，发热3 d”入院。3 个月前曾于外院行“高位肛瘘根治术”。查体发现双下腹痛，肛瘘。入院后一度下消化道大出血。对肠镜严重不耐受，仅可进镜至乙状结肠。

患者2，22 岁男性，“反复腹痛14 个月”入院。1年半前曾行肛瘘手术。便不成形，每天2 ～3 次，偶便中带鲜血。外祖母有“结肠癌”史。查体无异常。对肠镜检查反感。

患者3，23 岁男性，“间断右下腹痛伴发热半年余”入院。间断中度热，午后夜间为主，伴盗汗。外院多次肠镜活检提示“黏膜慢性炎急性活动”。2010年曾于当地行阑尾切除术。否认生饮牛奶史。建筑工地工人，卫生及营养状况差。有吸烟史。查体发现，腹韧，右下腹压痛明显，未及明显包块。肛诊无殊。入院时有不全肠梗阻表现，无法完成肠道准备。

1.2 PET/CT 药物、仪器、检查方法及结果判定

18F-FDG(氟代脱氧葡萄糖，2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖)，由北京协和医院PET 中心自行生产，标记率大于98%。患者按0.15 mCi/kg(约5.55 MBq)注射18F-PDG。PET/CT 仪为Siemens Biograph Truepoint TrueV 型。注射后按设备默认的优化条件进行采集和处理。

静脉注射18F-PDG 后，患者安静休息约50 min，排尿后平卧于检查床上，先采集颈部至盆底低剂量CT(35 mA，120 kV)，然后采集盆腔至颈部的PET图像(2 min/床位，5 个床位)［9］。

应用18F-PDG PET/CT 可以较好地显示出被检者体内代谢活动强度高的病变组织，用标准摄取值(SUV)定性表达代谢活性［1］。根据病变部位SUV值与肝脏SUV 值比较，判断病变部位是否存在18F-PDG高摄取。分级如下:1)无摄取;2)摄取与肝脏同;3)较肝脏摄取高，但低于第4 级;4)至少3 倍于肝脏摄取。1 ～2 级为无明显炎性反应;3 ～4 级为明显炎性反应［2］。

2 结果及预后

3 位患者大便潜血均阳性，TB-Spot、ANCA 均阴性。

患者1，最高血沉(ESR)66 mm/h(男性正常值0 ～15 mm/h)，最高超敏C 反应蛋白(hsCRP)80.17 mg/L(正常值0.00 ～3.00 mg/L)。乙状结肠镜示乙状结肠、直肠多发深大纵行溃疡;病变呈跳跃性。足量糖皮质激素治疗3 周后再行乙状结肠镜见病变有好转。行18F-PET/CT 提示升结肠局部代谢增高，范围为2.6 cm×2.9 cm ×6.5 cm，SUV 1.4(肝脏1.7)，延迟后SUV 1.3(肝脏1.2);降结肠、乙状结肠轻度不均匀代谢增高，符合慢性炎性改变(图1)。

患者2，最高 ESR 13 mm/h，最高 hsCRP 11.84 mg/L。经反复劝说完成全肠镜检查，所见结肠黏膜散在多发黏膜充血、糜烂及阿弗他溃疡，乙状结肠处最重，病变间黏膜略肿胀，黏膜下血管纹理欠清。18F-PET/CT提示部分肠道可见节段性摄取，降结肠及乙状结肠为著，结肠代谢增高，考虑炎性病变;回盲部SUVmax1.2(肝2.1);延迟3.0(肝1.5);乙状结肠SUVmax4.1(肝2.1);延迟2.6(肝1.5)(图1)。

患者3，最高 ESR 40 mm/h，最高 hsCRP 76.64 mg/L。灌肠后行部分结肠镜检查，降乙结肠可见一环形溃疡改变，周围黏膜堤样隆起，黏膜充血水肿。病理:黏膜组织呈严重急慢性炎性反应伴糜烂及肉芽组织。免疫组化无恶性提示。18F-PET/CT提示结肠回盲部(7.7 cm × 4.4 cm ×5.5 cm，SUV 4.1 ～7.1)及相邻小肠及乙状结肠(3.3 cm×4.5 cm ×4.5 cm)，SUV (4.2 ～7.2);肝SUV(0.9 ～1.5);肠管局部增厚且代谢增高，肠系膜上代谢增高淋巴结，结合肠镜病理可符合慢性炎性肉芽肿病变，注意除外肿瘤(图1)。

综上，结合《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》［10］，考虑患者1、2 为炎症性肠病，克罗恩病可能性大。患者1 予足量糖皮质激素及英夫利西单抗治疗后，出院时便潜血阴性，ESR 2 mm/h，hsCRP 0.14 mg/L;患者2 予5-ASA及足量糖皮质激素治疗后，出院时便潜血ESR 7 mm/h，hsCRP 0.6 mg/L;病情均明显缓解。患者3 经手术病理确诊“T细胞淋巴瘤”，自动出院后死亡。

图1 3 例患者的CT、PET、PET/CT 融合图像Fig 1 CT，PET and PET/CT images of 3 patients

3 讨论

克罗恩病在北美地区发病率为26.0 ～298.5/10万人，年发病率为3.1 ～14.6/10 万人［3］;中国大陆地区发病率及患病率约为0.848/10 万人和2.29/10 万人，但有逐渐增高的趋势。确诊须结合病史、实验室及影像学检查、消化内镜结果及病理结果综合诊断。克罗恩病可累及消化道任何部位，高发于回盲部，结肠及肛周病变较多，主要集中在末端回肠(47%)、大肠(28%)、小肠及大肠(21%)，而上消化道仅3%［4］;呈节段性、跳跃性分布;肛瘘的累积发生率第1年为12%，20年约26%［5］。

炎症性肠病常用的影像学评估方法有钡剂造影、CT 肠道成像(CTE)和核磁肠道成像(MRE)，后两者在肠壁的增厚、肠壁或黏膜面强化、增宽以及是否分层、脓肿、充血、纤维脂肪组织改变，甚至胆石症、尿石症、胆管炎以及关节炎等并发症上都可一览无余，对判断疾病的范围、节段、是否活动，特别是对脓肿的发现及定位，引导介入下治疗，为手术提供精细定位上，表现尤佳;同时，因其相对无创性，已基本取代了钡剂检查。消化内镜结合组织学检查对有黏膜病变的炎症性肠病有较好诊断意义，但相对有创，也未能尽查疾病(小肠检查易受限);特别是儿童患者对消化内镜检查多有恐惧，不易配合［2］，限制了消化内镜检查的使用。但以上所有检查对于病变肠道活动度的定量检测均不够精确。

目前发现PET 技术在克罗恩病的诊断、病变范围评估、疗效评估及治疗选择、病灶残留等多方面有较好应用价值，对其他疾病特别是对淋巴瘤、结核等疾病的鉴别诊断上，也有较好使用价值;特别是其相对无创性更具优势。

一组小儿患者的回顾性研究发现，将18F-PDGPET 与常规结肠镜发现克罗恩病病变进行对比，二者在诊断敏感度、特异性及准确度上分别为98%、68%、83%及90%、75%、82%［6］。PET 的SUV 值在定量上十分敏感，重度克罗恩病的患者SUV 值明显高于轻中度者(8.2 ±2.8 vs 4.7 ±2.5)，明显纤维化或肌增厚患者的SUV 最高值没有高于8 的，结合SUV 值可以半定量分析炎性反应轻重［7］。因此，在评估CD 炎性反应肠段的病变的严重等级和炎性反应活动程度上，SUV 值是一种客观而可靠的评估指标。联合PET/CT 较钡餐和肠镜可以更显著地发现炎症性肠病患者的小肠及结肠病变［8］。

本组患者例数虽少，但肠道病变与PET/CT 检查结果间基本一致，患者3 经PET/CT 检查提示不除外肿瘤，最终也印证为恶性肿瘤。故此，我们认为，在临床症状不典型，且/或患者无法完成钡剂检查和/或结肠镜检查情况下，PET/CT 检查具简便可行性、无创性和敏感性，对诊断及鉴别诊断帮助较大。

截至2010年，中国除西藏自治区以外的25 个省市自治区已拥有PET/CT 设备［11］，但高昂的检查费用依然是限制PET/CT 广泛使用的瓶颈。此外，其在克罗恩病的诊治及相关疾病的鉴别诊断上仍需多中心较大样本的前瞻性研究。2013年，北京协和医院消化内科已率先开展了相关研究，将进一步了解、明确并制定克罗恩病相关SUV 值的阈值范围，使得应用18F-PDG PET/CT 诊断、评估克罗恩病更加精确，便于临床使用。18F-PDG PET 有可能成为无创的、精确的、动态的克罗恩病病情评估工具，特别是在治疗方案评估及选择，以及短期治疗后评估方面很有潜力。届时，依据18F-PDG PET/CT 结果制定克罗恩病诊治评估的新时代就将到来。

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