耐多药脊柱结核的临床应对措施

贾晨光，刘丰胜，姚黎明*，李秀武，章志华，张金文

(1.河北省胸科医院骨科，河北 石家庄 050041；2.河北省胸科医院病理科，河北 石家庄 050041；3.河北省胸科医院科教处，河北 石家庄 050041)

耐多药结核病(multi-drug resistant mycobacterium tuberculosis,MDR-TB)是指包括耐异烟肼(isoniazid,INH)和利福平(rifampicin,RFP)的2种或2种以上药物结核分枝杆菌状态的简称。全球流行病学调查显示MDR-TB逐年增加(9.0%)，流行趋势相当严重[1-2]。耐多药脊柱结核常常是病灶不愈、复发及新发病灶的主要原因。本研究在脊柱结核病灶中提取标本进行结核菌培养及药物敏感性测定，现对培养结果、耐药菌株对临床疗效的影响及耐多药菌株的临床应对措施进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2007年8月—2009年9月我院骨科收住院并送结核菌培养的脊柱结核患者204例，男性122例，女性82例，年龄14个月～84岁，平均34.8岁，病变部位颈椎18例，胸腰椎162例，腰骶椎24例。总计送结核菌培养标本204份。标本为穿刺或外科手术获得的脓液、干酪样物及肉芽等，送细菌室行结核菌培养和药物敏感性测定。

1.2 方法：结核菌培养仪器为美国Bacton公司生产的BACTEC MGIT960检测仪，应用MGIT 7mL培养瓶培养，应用对硝基苯甲酸、α-羧酸肼噻吩培养基进行结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌初级鉴定。药物敏感性检测采用改良罗氏培养基培养，进行链霉素(strepolin,SM)、INH、RFP、乙胺丁醇(ethambutol,EMB)、对氨基水杨酸(paramycin,PAS)、对氨基水杨酸异烟肼(pasiniazid,Pa)、利福布丁(rifabutin,MEOH)、阿米卡星(amikacin,AK)及左氧氟沙星(levofloxacin,LVFX)药物敏感性测定。

2 结 果

204份标本中，培养出人型结核分枝杆菌102株，牛型结核分枝杆菌8株，未发现非结核分枝杆菌，总计阳性110例，未发育94例，培养阳性率53.9%。110例阳性培养结果中，药物全部敏感 84例，耐药菌株26例，耐药发生率占培养阳性的23.6%。见表1。

204例患者中发生术后早期骨病灶未愈4例，新发病灶3例，其中耐药组6例，非耐药组1例。6例患者行2次手术治疗痊愈，1例行3次病灶清除手术后痊愈。193例随访超过1年，11例随访半年后失随访，全部随访患者1年后骨病灶愈合。

表1 26株结核菌9种药物耐药情况Table 1 Drug resistance of 26 strains of mycobacterium to 9 clinical drugs

表1(续)

R:represents as drug resisitance;S:represents as sensitive；SM：strepolin；INH：isoniazid；RFP：rifampicin；EMB：ethambutol；PAS：paramycin；MEOH：rifabutin；AK：amikacin；LVFX：levofloxacin；Pa：pasiniazid

3 讨 论

3.1 结核菌培养和药敏测定在脊柱结核诊治中的作用：脊柱病灶中培养出结核分枝杆菌即可明确诊断，是诊断脊柱结核的金标准。本组204例病灶中培养出结核菌110例，培养阳性率53.9%，与国内外文献[3-5]报道阳性率46.4%、71.0%、50.0%基本一致。药物敏感性测定一般在30～60d回报，而结核病用药期在12～18个月，在明确的药敏报告指导下用药是最可靠的。因此，结核菌培养和药敏测定在脊柱结核诊治中起到重要作用，尤其在复发患者、病灶经久不愈患者更为重要。本组有3例早期病灶不愈、3例手术后新发病灶患者均为耐药结核菌感染，经调整用药、配合及时手术后病灶愈合。

3.2 结核菌培养和药敏测定结果分析：本组送检标本204例，培养阳性110例，其中人型分枝结核杆菌102例，牛型分枝杆菌8例，耐药菌株26例，耐药率占培养阳性的23.6%。耐药问题应引起临床医生高度关注。

3.3 MDR-TB对脊柱结核疗效的影响：吴启秋等[3]报道原发耐药菌株患者中，耐RFP(1例)和耐INH(2例)对临床疗效有一定影响，除改变化疗方案外，前后追加2～3次手术才治愈。表明病灶中耐多药菌株严重影响疗效。本组有6例脊柱结核为耐多药菌株感染，有3例发生术后早期病灶未愈，2例行2次病灶清除术后痊愈，1例行3次手术后痊愈，3例发生其他部位新发病灶，调整用药后行新发病灶清除术后痊愈。本组204例送检标本中，发生耐药26例，符合MDR-TB标准的15例，发生病灶未愈及新发病灶6例，发生率占耐药结核菌23.1%。而非耐药菌株仅发生1例早期病灶未愈，发生率占培养阳性非耐药病例的1.2%。表明耐药结核菌对脊柱结核疗效有明显影响。

3.4 耐多药脊柱结核的治疗：综合治疗是处理MDR-TB的有效方法。其中包括应用有效的抗结核药物、免疫治疗、营养支持治疗，必要时配合合理的外科手术治疗。国内学者认为实施WHO倡导的面视下给药的督导短程化疗(directly observed treatment short-course,DOTS)管理方式是防止或减少传染源和MDR-TB病例发生的最有效措施[6-7]。手术彻底切除决不可替代。目前国内学者认为MDR-TB的药物治疗原则，依据以往用药史、药物敏感试验或按专家制定的个体化治疗方案[1]。本组病例耐药情况主要为SM、INH、RFP、利福布丁，而PAS、PA、AK、LVFX相对耐药较少。因此，我们针对耐药情况制定个体化治疗方案，化疗方案中至少包括2～3种敏感或未曾使用过的药物，强化期应用5种药物，巩固期应用3种药物。依据药敏结果选用Pa、AK、LVFX、PAS、MEOH、丙硫异烟肼等药物[8-9]。结合增强免疫、营养支持药物治疗。用药期间定期复查肝肾功能、血常规、尿常规。必要时配以保肝药物。

脊柱结核手术治疗是一种非常重要的手段。多位学者报道[10-12]手术治疗脊柱结核骨病灶愈合率在96%以上，其中包括耐药菌株。本组有1例耐7种药物患者行病灶清除植骨内固定术后早期病灶未愈，形成脓肿，行3次病灶清除手术后痊愈，有3例耐多药脊柱结核患者发生新发病灶，行手术病灶清除后一期愈合，由此可见手术治疗耐药脊柱结核依然是非常有效的治疗方法。

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