亚低温治疗—血管内降温的临床应用

胡仲元 孙晓云 任雅丽

(哈尔滨市第一医院脑外二科 150016)

近年试验和临床研究已证实30－35℃的亚低温治疗具有一定的脑保护作用［1］，亚低温能降低脑组织的耗氧量、减少脑组织乳酸的堆积:保护血脑屏障，减轻脑水肿，降低颅内压(ICP)。现临床多采用全身体表降温方法，如冰毯、冰帽、酒精擦浴、体表大血管走行部位(腹股沟、腋窝和颈部等)敷以冰袋等降温方法。这些亚低温诱导方法虽然能达到目标温度，但操作过程较为繁琐、诱导过程长，在维持和控制目标温度方面也存在较大困难。近年来发展起来的血管内降温具有降温速度快、目标温度维持稳定、波动性小以及复温速度容易控制等优点，也可避免体表冷却造成皮肤冻伤［2］。

1 血管内降温方法

1.1 静脉灌注法 这是一种快速降低体温的方法。当体温超过39℃其它降温方法无效，心功能正常，排除外周感染的情况下，采用静脉降温法。将大输液(生理盐水、林格氏液、5%GS、10%GS等)置入冰箱，待液体温度为0－10℃时取出，用棉套保温.滴速每分钟 40－6O滴，液体量为 500－1000ml低温液体。输液开始即严密观察病人反应，有条件时床边 T、P、R、BP 、ECG、CBA(血管动力学)监护.降温后15分钟测量体温。颅内高压患者不可输入过多的液体，可利用该患者常规液体(长期医嘱中的液体)进行低温处理后输人起降温、治疗等诸方面的作用，而未增加液体量。这种降温方法快速有效，但输注速度必须快，缓慢输入则达不到降温效果。

1.2 热交换导管的血管内降温法 这是一种“有创性”的降温方法。血管内降温速率为(3－4)℃/h，温度控制精确度为0.1℃，如CoolGard 3000温度控制系统及其系列导管Icy导管，这一系统包括具有降温冷却作用的体外机、把冷却液灌注到导管的泵以及能插入患者下腔静脉的具有热交换作用的Icy导管。Icy导管主要构造为尾部的三个腔和体部的三个球囊，球囊充盈直径为8.25mm，占下腔静脉横断面积8%—10%，不会影响下腔静脉内正常的血流动力学［3］(图1)。其根部有3个腔，其中2个用于注入和流出冷却盐水进行热交换，另1个是标准的导丝管，可用于静脉输注液体。导管通过股静脉置于心脏下方的下腔静脉中，冷却盐水通过Cool Gard系统被泵入导管的流入道，再进入导管末端外面的3个腔内，与下腔静脉中的血液充分接触进行热交换，然后再经导管的流出道回到CoolGard系统中(图2)。CoolGard温度控制系统和导管构成了一个封闭的循环系统，冷却盐水不会进入到患者的循环血液中。本治疗使用的Foley膀胱体温传感器，治疗前通过置入患者膀胱内温度探头测定核心温度，设定治疗目标温度33－35℃，并反馈至CoolGard系统进行温度调节。血管内降温即使在清醒、未插管的患者也可以准确达到目标温度，而只有轻度的不适合和寒战。血管内降温复温简单易控，采用每小时复温0.25℃的方法，约12－16h将患者膀胱内温度复制36.5℃左右。

2 血管内降温临床应用

血管内降温在神经外科主要应用于(1)广泛性脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀患者。(2)严重性梗死患者。(3)脑干损伤。(4)难以控制的中枢性高热。⑸部分颅脑手术中的应用。

3 护理

3.1 并发症的监护

3.1.1 肌颤现象 在患者实施亚低温治疗时，最关键的问题是控制和消除肌颤，因为肌颤可产生热量从而对抗降温效果。目前已有研究发现，静脉滴注哌替啶、口服丁螺环酮和皮肤保温方法能明显减少患者寒战反映，成功地使核心温度达到33℃，仅出现轻微的镇静作用而不产生呼吸抑制［4］。

3.1.2 消化系统并发症 低温使胃肠道蠕动减慢，胃肠平滑肌张力下降肠鸣音减弱或消失，排空延迟，鼻饲时每次注入量不宜过大，注意速度、温度以免造成腹泻、腹胀、返流等不良反应。冷刺激和冬眠药物的使用，胃肠应激可引起消化道出血，所以鼻饲前应先抽吸有无胃内残留，并观察胃内容物的颜色、性质，判断是否有胃出血。

3.1.3 电解质紊乱 低温期间钾离子向细胞内移动，作为肠液中的钾离子进入肠道流失，尿中排泄导致低钾血症。复温后迅速回升易产生高钾血症。应定时监测血气及电解质，连续、动态心电图检测，统计每天液体出入量，注意观察尿的颜色及量的改变。

3.1.4 凝血功能障碍 亚低温治疗时，导致血液流动缓慢，血粘度增加，血小板粘附血管壁增多，使血小板数量减少，定期进行凝血功能测定，防止发生凝血障碍。

3.1.5 防止皮肤褥疮和冻伤的发生 在进行降温治疗过程中，体温降低，皮肤和肌肉血管呈收缩状态，抗压力减低，因此要定时翻身和活动肢体，防止压疮及深静脉血栓发生［5］。血管降温仪运行后的冷凝管与股深静脉连接处易于皮肤接触，为防止冻伤应用纱布包裹。

3.2 导管的护理

3.2.1 Cool Icy导管穿刺部位给予安舒妥IV3000固定贴固定，观察穿刺处有无红肿、渗血、渗液及分泌物，如有污迹立即在无菌操作下更换安舒妥IV3000固定贴，常规更换1次/3d。

3.2.2 Cool Icy导管置入38cm，每班观察并记录刻度，确保导管没有发生移位。

3.2.3 Cool Icy导管输液通道，输注可能受低温影响(4℃)的药物时小心谨慎，如患者治疗中使用的脱水药20%甘露醇，20%甘露醇时对温度敏感性的药物，易结晶引起堵管。每日输液完毕用肝素稀释液约10ml封管，以保持管道通畅。

3.2.4 导尿管留置护理 本治疗使用Foley膀胱体温传感器治疗前通过置入患者膀胱内温度探头测定核心温度，将导尿管链接随机连线并与主机相连，治疗期间导尿管妥善放置，勿使导尿管打折、牵拉，保持温度检测探头于主机链接牢固，使降温仪能实时准确监测患者体温。治疗后将测温导尿管拔除，使用普通导尿管。

血管内热交换降温方法是一种新型降温技术，它从理论上减少了对体表的刺激，可以减轻肌颤的发生，而且直接与循环系统接触，故具有降温速度快、维持温度准、波动性小以及复温速度容易控制等特点。由于导管置入后能自动按程序执行降温过程，因此能显著减少医护人员的工作量，提高医护人员的工作效率。

［1］只达石，张赛，肖绪林，等.亚低温对急性重型颅脑损伤患者治疗机理及临床疗效研究.中华神经外科杂志，2001，17:316 －320.

［2］岳生，周脉涛，蔡学见，等.血管内热交换降温对患者重型外伤性脑损伤的影响.中华麻醉学杂志，2011，31:330.

［3］袁利群，贡志刚，兰青.血管腔内降温新技术在重症颅脑外伤合并高热患者中的初步应用，2011，8:8－10.

［4］赵杰，刘芳.重度缺血性脑卒中患者血管内热交换降温治疗的护理.中华现代护理杂志，2009，，15:2399－2400.

［5］李彩萍.周围导入中心静脉置管的护理进展［J］.护士进修杂志，2002，17(11):859－861.