颈胸段结核手术治疗方式的选择

郭 华，许正伟 ，贺宝荣，郝定均，刘团江，王晓东，郑永宏

脊柱颈胸段结核是指累及C7～T3节段的结核，在整个脊柱结核中的发生率仅为5%[1],该部位为颈椎生理前凸向胸椎生理后凸转化的移行区域，属于应力集中区域，病变破坏后可形成后凸畸形，甚至迟发性神经症状，危害较大。但是因为毗邻组织结构的遮挡，颈胸段术中显露常不满意，增加了手术的难度。本研究回顾性分析了本院2007年1月～2012年1月收治的21例颈胸段脊柱结核患者，探讨此类患者的手术入路及临床预后。

1 资料和方法

1. 一般资料

本组共21例患者，男14例，女7例；年龄为18～51岁，平均32.7岁。病史6个月～1.5年，平均11.7个月。所有患者均有颈部持续性疼痛、僵硬、活动受限。并伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。血沉平均为69.7 mm/h。6例既往有肺结核病史。术前影像学检查提示所有患者相应节段椎体骨质破坏，椎间隙变窄。其中4例结核病灶突入椎管内，相应节段椎管狭窄，脊髓受压。14例椎旁脓肿形成，4例咽后壁脓肿形成。颈胸段后凸Cobb角30.8°±5.7°。病变节段：C7～T15例，T16例，T1,24例，T2,34例，T32例。术前神经功能美国脊髓损伤协会(American spinal injury association, ASIA)分级[2]：B级 2例，C级 4例，D级 8例，E级 7例。

1.2 术前准备

所有患者采用异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，链霉素正规抗结核治疗>2周。加强营养支持治疗，纠正贫血及低蛋白血症，血沉恢复60 mm/h或明显下降时进行手术。

1.3 影像学评估

根据矢状位MRI评估胸骨柄上缘水平切迹线所对的椎体或椎间隙。本组中病变节段位于胸骨柄上缘水平切迹线以上者15例，以下者6例。

1.4 手术方式

对于病灶位于胸骨柄上缘水平切迹线以上者，一期前路病灶清除、植骨融合、内固定术。固定节段为结核病灶上、下各1个椎体。采用全身静脉麻醉，取仰卧位，头偏向左侧。取颈部标准右侧切口，自胸锁乳突肌前缘弧形延伸至胸骨柄上缘。切断肩胛舌骨肌，向外侧牵开胸锁乳突肌，经颈动脉鞘、气管食管鞘间隙进入．注意保护行走于该区域内的右侧喉返神经，显露椎前筋膜。分离胸骨柄前方组织，显露胸骨柄，手指钝性分离胸骨柄后的疏松结缔组织，继续于颈动脉鞘、气管食管稍之间向下分离，向两侧牵开无名动脉与左侧颈总动脉，显露颈胸段椎前筋膜。切开椎前筋膜及脓肿壁，吸出脓液，彻底刮除干酪样坏死纽织、死骨及破坏的椎间盘。小心去除突入椎管内的病灶，充分解除脊髓压迫。搔刮植骨床，直至新鲜血液渗出。术中体感诱发电位监测下行椎体间撑开操作，纠正后凸畸形。量取合适大小的三面皮质骨髂骨块植入骨缺损处，局部喷洒链霉素，置入合适大小的颈前路钛板固定。

对于病灶位于胸骨柄上缘水平切迹线以下者，采用一期前路病灶清除、植骨融合、后路植骨融合内固定术。前路手术同前。其中2例系短颈患者，术中无法实现远端病灶的彻底清除，因此，术中部分劈开胸骨柄，扩大显露范围，以彻底清除结核病灶。后路手术固定节段选择结核病灶上、下各2个椎体。由于固定节段均位于C6以下，遂采用椎弓根螺钉固定，双侧椎板间及关节突植骨融合。

1.5 术后处理

术后佩戴头颈胸支具保护3个月。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素四联强化抗结核治疗3个月后停用链霉素，加用乙胺丁醇继续治疗6～15个月。定期复查血沉及肝肾功能。

1.6 疗效评价

术后1年内每3个月，1年后每6个月复查X线片、CT了解植骨融合、结核复发、内固定位置及后凸Cobb角情况。根据颈椎残障功能量表(neck disability index，NDI)[3]和ASIA分级评定术后临床症状和神经功能恢复情况。

1.7 统计学处理

2 结 果

手术时间135～240 min，平均168 min；出血量100～1 200 mL，平均 590 mL。无一例发生大血管、脊髓、喉返神经损伤等并发症。1例术中前路操作时损伤气管，立即给予修补，术后无皮下气肿形成。随访18～76 个月，平均41.6个月。一期前路病灶清除、植骨融合内固定组中，1例患者术后6个月时切口窦道形成，提示复发。行一期前路内固定取出、病灶扩大清除植骨融合，二期后路植骨融合内固定术后治愈。所有患者在术后1年均获得骨性愈合，无一例发生内固定松动、移位、断裂，血沉恢复至正常。末次随访时颈胸段后凸Cobb角为10.0°±2.3°，与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)；NDI为23.1±3.4，与术前(39.7±4.8)比较差异有统计学意义(P<0.01)。术后所有患者的神经功能均有不同程度改善，末次随访时ASIA分级D级2例，E级19例，平均提高了1.6级。典型病例影像学资料见图1。

3 讨 论

脊柱颈胸段手术显露是脊柱外科的难点之一，周围毗邻组织结构复杂，前方存在诸多骨性遮挡，如胸骨柄、锁骨和肋骨，椎体周围紧邻大血管、胸导管和神经组织，前方手术显露较为困难，风险较大[4]。而结核患者往往存在骨性结构的破坏，造成局部后凸畸形，进一步增加了手术的难度。因此对于颈胸段脊柱结核，有必要根据不同的病变部位，制定个体化手术入路，在充分显露病变的同时又保证手术的安全性。

目前，临床上颈胸段前方手术入路包括低位下颈椎前方入路，低位下颈椎前方入路联合劈开全胸骨或胸骨柄入路，劈开胸骨柄同时离断锁骨入路，经右侧肩胛骨下胸腔入路，联合2个切口的颈胸段入路。其中低位下颈椎前方入路操作相对较为简单，创伤较小、对毗邻结构破坏小、患者恢复快[5],能够很好的显露T1,2椎体病变，但是对于涉及T3椎体的病变或者需固定至T3时存在较大困难。而其他方法虽然可以获得T3椎体的良好显露，但是手术操作复杂、创伤较大、纵膈感染率高[6]，易发生骨缺损和骨不连等并发症[7]，影响了结核患者的手术疗效。

a: 术前MRI示T1椎体破坏, 椎旁脓肿形成 b: 术前CT示T1椎体破坏 c:术后3个月X线片示内固定位置良好 d: 末次随访CT示植骨融合

a: Preoperative MRI shows T1vertebrae damaged and paravertebral abscess formation b: Preoperative CT scan shows T1vertebrae damaged c: X-ray film 3 months postoperation shows internal fixation fixed well d: CT scan at final follow-up shows bone fusion.

图1T1椎体结核病例影像学资料

Fig.1Radiologic data of a patient with T1tuberculosis

解剖学研究表明大约有45.2%的正常人T1/T2椎间隙完全位于胸骨柄上缘之上， T2/T3椎间隙完全位于胸骨柄上缘之上者占14.5%[8]。有学者采用该术式实现了T2椎体的内固定操作，并对颈项较长的患者实施了T3椎体的减压[9]。说明在严格把握适应证的前提下，低位颈前入路可以实现颈胸段椎体病变的清除。本研究中所有的病灶清除均采用低位颈前入路，15例采用前路固定，6例采用后路椎弓根固定。本组的经验是术前常规行MRI检查，评估胸骨柄上缘切迹水平线和病变节段的关系，对于T2以上的病变和需在T2行内固定操作的患者一期低位颈前入路可以满足临床需要。在涉及T2,3椎体的病变时，应扩大椎前筋膜的分离，通过胸骨柄上缘斜向远端，实现T2,3椎体的病灶清除。若患者颈项较短或者胸骨较长时，可部分劈开胸骨柄，扩大术野，实现远端椎体病灶的清除。本组中有2例为短颈患者，术中前方清除病灶时无法实现远端病灶的清除，因此本组术中部分劈开胸骨柄，实现了病灶的彻底清除。

对于T3椎体的病变，虽然通过低位颈前入路或者联合部分胸骨柄劈开可以实现病灶清除，但是由于存在局部骨性结构的遮挡，无法在其下位椎体实现内固定操作。若强行前路固定，采用全胸骨劈开术手术技巧要求高，术中创伤较大，不利于患者恢复。若离断锁骨则可能残留术后肩关节功能障碍。因此为了避免不必要的并发症，降低手术风险，本组对此类患者采用前路病灶清除，后路植骨融合内固定术。本组中有6例患者病变位于T2,3节段，且位于胸骨柄上缘下方，采用了后路椎弓根螺钉固定，术后随访发现，这6例患者无一例术后结核复发，植骨融合良好。说明对于T2,3的病变，采用低位颈前入路或联合部分胸骨柄劈开，可以实现病灶的彻底清除，无需劈开胸骨或者打断锁骨，不进入胸腔，对呼吸、循环功能影响小，手术操作时间短，创伤小，有利于患者术后恢复。

前路手术通过椎体间撑开操作，自体髂骨支撑，可以很好地重建脊柱的稳定性，恢复椎体正常序列，防止术后生理曲度的再丢失[10]。本研究术中在病灶清除的同时进行了适当椎体间撑开操作，有效地纠正了后凸畸形，而且前路操作直接去除突入椎管内的占位(脓肿、死骨)，系直接减压，更有利于神经功能的恢复。本研究中14例患者并发神经损伤，术后平均获得了1.6级的改善。本组21例患者，1例分离组织时造成气管损伤；1例窦道形成、结核复发；未发生大血管及周围神经组织损伤，说明低位颈前路入路具有很好的临床可行性和安全性，能够实现病变的彻底清除。

综上所述，对于颈胸段结核，低位颈前入路操作简单、创伤小，可以实现病灶的彻底清除。实际操作中应根据胸骨柄上缘水平切迹线和病变节段的关系决定具体个体化固定方式。

参考文献

[1] Mihir B, Vinod L, Umesh M, et al. Anterior instrumentation of the cervicothoracic vertebrae: approach based on clinical and radiologic criteria[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(9):244-249.

[2] 项良碧, 于海龙, 陈语,等. 一期前后路联合手术治疗颈胸段多节段脊柱结核[J].脊柱外科杂志, 2010, 8(5):283-285.

[3] American Spinal Injury Association. Standards for neurological classification of spinal injury patients[M]. Chicago: American Spinal Injury Association, 1992.

[4] Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity[J]. J Manipulative Physiol Ther, 1991, 14(7):409-415.

[5] 郝定均, 吴永涛, 郭华, 等.低位颈前入路病灶清除植骨内固定治疗颈胸段椎体结核[J].中华骨科杂志, 2007, 27(9):654-656.

[6] Hu H, Winters HA, Paul RM, et al. Internal thoracic vessels used as pedicle graft for anastomosis with vascularized bone graft to reconstruct C7-T3 spinal defects: a new technique[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2007, 32(5):601-605.

[7] Prabhakar MM, Thakker T. Anterior decompression for cervicothoracic pathology:a study of 14 patients[J]. J Spinal Cord Med, 2006, 29(2):163-166.

[8] Sharan AD, Przybylski DJ, Tartaglino L. Approaching the upper thoracic vertebrae without sternotomy or thoracotomy: a radiographyic analysis with clinical application. Spine (Phila Pa 1976), 2000, 25(8)`:910-916.

[10] 贺宝荣, 许正伟, 郝定均, 等.下颈椎骨折脱位并脊髓损伤的前路手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志, 2013, 23(7):606-609.