一期后路病灶清除植骨融合内固定治疗胸腰椎结核

任之强,丁金勇,晋大祥,庄 洪,万梓成

脊柱结核为常见的骨关节结核，约占骨关节结核的50%，因其部位特殊、并发症多、处理困难，临床致残率较高，对患者生活质量影响较大。目前公认脊柱结核外科治疗理想效果应达到彻底清除病灶，解除脊髓压迫，矫正后凸畸形及重建脊柱稳定性4项要求[1]。目前较多采用的手术方式有：一期前路、后路或前后路联合病灶清除、植骨融合内固定术。本科2010年1月～2012年6月，采用一期后路病灶清除植骨融合内固定治疗胸腰椎结核28例，疗效满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者共28例，男12例，女16例；年龄18～84岁，平均47.1岁；病程10～1 825 d，平均327.9 d。病灶分布：胸椎10例，胸腰段4例，腰椎12例，腰骶段2例，共累及椎体66个，平均每例受累椎体2.4个。临床表现：13例单纯腰痛伴活动受限，6例腰痛伴单侧或双下肢放射痛、麻木、乏力，8例胸背部疼痛，1例双下肢瘫痪并大小便失禁。伴有脊髓神经功能损伤22 例，按美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association, ASIA)分级[2]：A 级1 例，C 级14例，D 级7 例。辅助检查：所有患者均经X线、CT、MRI检查，其中有24例患者X线及CT发现病变椎体表现为不同程度破坏、塌陷、后凸畸形，椎间隙变窄或消失;MRI发现脓肿,椎管内脓肿压迫脊髓者10例(1例并发双下肢瘫痪及大小便失禁，9例伴有单侧或双下肢放射痛、麻木、乏力)，椎旁脓肿6例，腰大肌脓肿4例，椎间盘脓肿2例。术前Cobb角19.91°±11.05°(7.87°～36.07°)。红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR) 为(56±31)mm/h(7～102 mm/h)、C反应蛋白(C-reaction protein, CRP) 为(67.7±63.07)mg/L(2.01～190 mg/L)。结核杆菌抗体阳性者16例，阴性者2例，其余未查。体格检查：所有患者患椎局部均存在棘突、棘突旁明显压痛及叩击痛，2例腰椎结核患者腰椎向左侧凸畸形；胸椎、腰椎后凸畸形各1例；1例双下肢感觉消失，肌力0级。

1.2 术前准备

术前行三大常规、肝肾功能、凝血四项、风湿四项、心电图、胸部X线、CT、MRI等检查，给予利福平0.45 g/d+乙胺丁醇0.75 g/d+吡嗪酰胺1.5 g/d+异烟肼0.6 g/d联合治疗1周并纠正低蛋白血症及贫血。患者结核中毒症状明显改善，红细胞沉降率<40 mm/h，血红蛋白>100 g/L，肝肾功能基本正常，行手术治疗。

1.3 手术方法

气管插管全麻，俯卧位，C 形臂X线机定位，消毒铺单，以病变节段为中心作后正中切口，暴露患椎及上下相邻正常椎体双侧椎板及小关节，于患椎上下正常椎体置入椎弓根螺钉，先于病变轻的一侧安放预弯呈生理幅度的连接棒。在破坏重的一侧咬除上、下关节突，椎弓根或横突显露椎间隙，胸椎手术可根据视野需要，切除邻近的肋骨并切断、结扎肋间神经。于椎弓根外及椎体侧方骨膜下剥离，推开骨膜及椎旁软组织，显露病灶及脓腔。清除腰大肌脓肿时以16号注射针头刺入脓腔反复抽吸脓液并作结核菌培养和药敏试验，再纵形切开脓腔，吸引器吸尽脓液，反复灌洗、引流，最后进行仔细搔刮。切除坏死椎间盘，清除椎体病灶、死骨、干酪样坏死物、肉芽组织等送病检，搔刮受侵犯的上下软骨终板直至椎体创面出血为止，同样方法清除对侧病灶。测量椎体骨缺损高度，切取合适的钛网或选择合适的支撑体，将术中切除的健康椎板、肋骨修整后填入，经侧方将钛网或支撑体置入至病灶清除后的椎体间，椎间加压并矫正后凸畸形，透视下确认钛网或支撑体位置满意、无松动，紧固各固定件，置横连杆，甲硝唑及生理盐水冲洗伤口，彻底止血后将链霉素100万单位、注射用异烟肼0.1 g置于病灶内，对侧椎板及小关节去皮质后行自体骨或纳米骨粒植骨。检查硬膜囊及神经根无损伤，放置引流管，缝合切口。

1.4 术后处理

术后复查血常规及生化，观察生命体征、引流量及双下肢感觉运动情况。伤口每日清洁换药，使用抗生素1～3 d预防感染，静滴异烟肼0.3 g/d+利福平0.45 g/d+乙胺丁醇0.75 g/d+吡嗪酰胺1.5 g/d，术后24～72 h内伤口引流量<50 mL拔管，术后1周复查脊柱X线片、CT。所有患者出院后继续口服利福平0.45 g/d+乙胺丁醇0.75g/d+吡嗪酰胺1.5 g/d+异烟肼0.6 g/d，抗结核治疗1年，分别于术后1个月、3个月、0.5年及1年复查ESR、CRP、肝肾功能、X线和CT。

1.5 观察项目与方法

记录每例患者的手术时间、术中出血量及住院天数；观察治疗和随访期间患者结核中毒症状、腰背痛、活动度、四肢放射痛、麻木、无力改善情况；记录术后1个月、3个月、0.5年及1年ESR、CRP，测量Cobb角，观察病灶愈合进程、植骨融合情况和内固定稳定性。

1.6 评价标准

结核治愈标准[3]为：①全身情况良好、体温正常、食欲良好。②局部症状消失，无疼痛、窦道闭合。③X线表现脓肿缩小乃至消失或已经钙化，无死骨，病灶边缘轮廓清晰。④3次复查血沉正常。⑤起床活动已1年仍能保持上述 4 项指标。采用ASIA分级评价患者手术前后脊髓情况；按照Ozdemir等[4]的临床和影像学标准评定植骨愈合情况：融合节段活动时无疼痛，无明显的纠正角丢失，局部无异常活动，内固定器旁无骨质吸收下沉，移植骨和椎体之间形成骨桥，移植骨和椎体骨结合界面无低密度区为植骨融合。应用脊柱后凸角度测量标准[5]评价患者术前、术后1周、末次随访时脊柱后凸畸形角度；测量ESR、CRP评价患者术前、术后1周、末次随访时病灶活动情况。

2 结 果

住院时间(26±9) d(12～46 d)，手术时间(280.4±88.5) min(120～470 min)，出血量(1 323±762) mL(100～3 200 mL)。所有患者中，有24例MRI发现椎体结核性破坏并脓肿形成，MRI阳性率为86%，4例患者MRI未发现明显椎体结核性破坏及脓肿形成，不典型影像表现者约占14%，略高于相关报道[6]。16例患者术后病理为结核肉芽肿形成，8例为炎性改变，病理检查阳性率为64%。术后1例并发右髂骨取骨伤口感染，经抗感染治疗痊愈后出院，所有患者术后均无大血管、神经损伤，无死亡病例，无伤口深部感染或窦道形成，伤口均 Ⅰ 期愈合。28例获得随访，随访1～1.5年，平均1.2年。术前Cobb角19.91°±11.05°(7.87°～36.07°)，ESR(56±31) mm/h(7～102 mm/h)， CRP(67.7±63.07) mg/L(2.01～190 mg/L)，术后1周Cobb角16.81°±11.54°(2.57°～47.34°)，ESR(66±28) mm/h(18～104 mm/h)，CRP (24.5 ±23.8) mg/L(2.48～94.4 mg/L)；末次随访Cobb角17.86°±12.16°(3.15°～36.63°)，ESR (13±6) mm/h (3～23 mm/h)，CRP (4.65±2.92) mg/L(1.09～9.81 mg/L)，术后Cobb角无明显丢失，后凸畸形平均纠正4.12°，平均矫正率24.5%。末次随访ESR、CRP正常，所有患者未见结核复发及结核中毒症状，原有腰背疼痛症状大部分消失，四肢放射痛、麻木、乏力明显改善。神经功能均有不同程度恢复，1例术前ASIA分级A 级患者末次随访改善至C级，其余ASIA 分级E 级15例，D级12例。3例发生支撑体下沉(分别为0.8 cm，0.9 cm，1.16 cm)，植骨大部分骨性融合，融合时间为7.8±2.5个月(5～12个月)，内固定无松脱及移位。典型病例影像学资料见图1。

a～c: 术前影像资料示T12/L1椎体骨质破坏，后凸畸形，Cobb角22.2°，椎体后缘及腰大肌脓肿，脊髓受压 d: 术后1周X线片示Cobb角2°,病灶彻底清除，钛网植骨填充及后路钉棒内固 e: 术后3个月X线片示植骨部分融合 f～h: 术后1年影像资料示Cobb角2.4°，无明显丢失，无脊髓压迫及腰大肌脓肿，螺钉位置良好，未见松脱与移位，支撑体两端见骨痂包绕，植骨融合良好

a-c: Preoperative radiologic data show bone destruction of T12/L1，kyphosis Cobb’s angle of 22.2 °, psoas abscess and abscess extended to epidural space and spinal cord compression d: Postoperative 1 week X-ray film shows complete debridement, bone-filled titanium mesh cage graft and posterior screw-rod internal fixation, corrected kyphosis angle (Cobb’s angle of 2 °) e: Postoperative 3 months X-ray film shows partial bone fusion f-h: Postoperative 1 year radiologic data show there were no kyphosis angle loss(Cobb’s angle of 2.4 °), no spinal cord compression and psoas abscess, internal fixation screws being in good position without loosening and shifting, support materials at both ends meeting bone callus around and satisfactory bony fusion

图1T12/L1椎体结核典型病例影像学资料

Fig.1Radiologic data of a typical patient with tuberculosis at T12/L1

3 讨 论

3. 1 手术入路适应证及优缺点

脊柱结核手术方式主要是根据结核部位、脓肿大小、椎体破坏程度，累及椎体范围以及脊髓受压情况等选择。笔者认为后路手术适用于：①病灶位于椎体中后部或椎体后缘，后路更易到达；②椎旁或腰大肌脓肿局限，未向远处流注；③有硬膜外肉芽肿或脓肿压迫脊髓，需行后路减压；④椎体破坏产生后凸畸形，需要矫形者。脊柱后路手术可由同一切口行双侧病灶清除，可避免对重要器官的影响或损伤，手术时间相对短，术中出血少，目前普遍采用的钉棒内固定器械，能够达到脊柱三柱稳定的作用，有效恢复脊柱的正常生理曲度和重建脊柱稳定性。然而，后路手术也存在不足，如暴露范围相对较小，病灶范围较广或合并有较大的椎旁脓肿时难以彻底清除病灶；放置钛网时难以保证处于理想位置；术中需要咬除一侧或双侧小关节，破坏了脊柱的稳定性；椎旁肌广泛剥离易导致术后遗留不同程度腰背痛。近年来有学者报道采用一期后路经多裂肌与最长肌间隙入路病灶清除植骨内固定术治疗胸椎结核，具有有效保护多裂肌，组织损伤小，避免术后慢性腰背痛及维持脊柱稳定性等优势[7]。

3.2 手术注意事项

根据临床症状与影像学表现，选择病灶破坏较重、便于清除脓肿一侧进入。经后路小关节突进行结核病灶清除会使脊髓在术中暴露出来，胸椎手术时一定要注意保护脊髓，避免过度牵拉硬膜囊。同时应尽量保留对侧的关节突与椎弓根，避免破坏脊柱稳定性。行脓肿清除时，可先用16号注射针头刺入脓腔反复抽吸脓液，再以负压吸引器吸尽脓液并反复灌洗、引流，最后用刮匙进入脓腔后搔刮，从而防止脓液渗漏至周围组织并彻底清除脓腔。行胸椎病灶清除时，为扩大手术视野，术中可切断一侧或双侧肋间神经根，但需仔细结扎防止术后发生脑脊液漏。脊柱结核病灶清除只能相对彻底，术后应长期规范地口服抗结核药物以避免结核复发。

3.3 术后钛网下沉原因分析

本组1例青年男患者及2例老年女患者术后1年随访出现椎间钛网下沉。下沉的原因是多方面的，通过对3例支撑体下沉患者影像学分析及术后随访依从性调查，笔者推测，2例老年女患者支撑体下沉主要可能与患者自身骨质疏松及术中钛网放置欠理想、与终板接触面积小、超过骨质的承受能力有关。1例青年男患者支撑体下沉很可能与术前MRI显示结核病灶对终板过度破坏及术后患者不遵医嘱、过度活动使局部机械负荷过重有关。

参考文献

[1] Park DW, Sohn JW, Kim EH, et al. Outcome and management of spinal tuberculosis according to the severity of disease: a retrospective study of 137 adult patients at Korean teaching hospitals[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2007, 32(4):E130-135.

[2] 关骅, 陈学明. 脊髓损伤ASIA神经功能分类标准(2000年修订)[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2001, 11(3):164.

[3] 吴在德, 吴肇汉, 安洪, 等. 外科学(第七版) [M].北京:人民卫生出版社, 2008:75.

[5] Carman DL, Browne RH, Birch JG. Measurement of scoliosis and kyphosis radiographs. Intraobserver and interobserver variation[J]. J Bone Joint Surg Am, 1990, 72(3):328-333.

[6] 瞿东滨, 金大地. 非典型脊柱结核的影像学特征[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2008, 18(8):605- 608.

[7] 郑燕平, 田永昊, 刘新宇, 等. 一期后路经Wiltse入路病灶清除植骨内固定术治疗胸椎椎体结核[J]. 脊柱外科杂志, 2012, 10(6):321-324.