集束化护理在癌痛规范化治疗中的应用研究*

周燕红鄢云平朱妹媛王春福

集束化护理在癌痛规范化治疗中的应用研究*

周燕红①鄢云平①朱妹媛①王春福①

目的：探讨集束化护理在癌痛规范化治疗中对癌痛患者疼痛强度和疼痛影响是否有明显的缓解。方法：将本科2013年6月-2014年3月收治的80例病理确诊为恶性肿瘤，存在癌性疼痛，并接受三级阶梯止痛药物镇痛治疗的患者随机分成对照组和试验组，每组40例。对照组按照规范的三级阶梯止痛原则进行护理，试验组采用集束化护理措施，包括：评估癌痛→实施镇痛→健康教育→观察与记录→定期随访。观察两组癌痛患者干预前后疼痛强度、疼痛影响及止痛药的不良反应。结果：护理干预后，两组在疼痛强度与疼痛影响方面评分均明显下降（P＜0.01），试验组下降程度较对照组更明显（P＜0.01）；试验组癌痛缓解率明显高于对照组（P＜0.01），且药物不良反应较低（P＜0.05）。结论：集束化护理措施能明显降低癌痛患者的疼痛程度和疼痛对生活质量的影响，值得推广应用。

集束化护理； 癌痛； 规范化治疗

疼痛是癌症患者最常见的临床症状之一，严重影响着患者的生活质量。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）调查发现，30%～50%的癌症患者在确诊时出现中、重度疼痛；晚期患者中更有70%以上伴有疼痛，全世界每天至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨[1]。癌症患者如疼痛得不到有效缓解，会感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者的日常生活、生理能力、交往能力及生活质量[2]。1982 年WHO在意大利米兰召开的会议中首次制定了“癌痛三阶梯治疗方案”，并在全世界得到广泛推广[3]。癌痛药物三阶梯镇痛强调首选口服、按时给药、按阶梯给药、个体化给药、严密观察药物不良反应及宣教，因此给护理工作提出了更高要求。本科自2013年创建癌痛规范化治疗示范病房并对癌痛患者实施了集束化护理，在提高患者的癌痛缓解率，改善患者的生活质量方面取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月-2014年3月收治的接受三级止痛药物治疗的80例癌痛患者，其中男57例，女23例，年龄32～65岁。将80例患者按随机数字表法分为对照组和试验组，每组40例，两组患者的年龄、性别比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 癌痛评估 （1）纳入标准：排除其他原因引起的疼痛，确诊癌痛，并需接受三级止痛药物治疗。（2）评估疼痛情况：根据简明评估量表对患者进行评估。

1.3 实施方法

1.3.1 对照组实施方法 按照规范的三级阶梯止痛原则，建立有标准的疼痛分级与评分标准，落实用药指导工作，缓解患者的疼痛。

1.3.2 试验组实施方法 实施集束化护理方法，具体如下。

1.3.2.1 护士的培训 培训小组由科主任、护士长、疼痛护士组成。具体的培训内容有：肿瘤治疗和护理相关知识、癌痛规范化治疗示范病房标准、2011版癌症疼痛诊疗规范、麻醉药品和精神药品管理条例、镇痛药物不良反应的观察与护理、癌痛治疗中常见误区、癌痛护理流程、患者与家属的健康宣教、癌痛对患者生活质量影响的评估。通过培训，让护士深刻理解癌痛控制的基本理念，具体包括：（1）无痛是患者的一项基本人权，需要医、护、患共同努力，癌痛是一定能够控制的，应该成为医护人员和患者的一种信念。（2）癌痛是由两个恶性循环构成的疾病。首先疼痛自身的进展是恶性循环，其次，疼痛对患者的影响也是恶性循环：疼痛可导致患者食欲不振、营养不良、睡眠障碍、免疫力降低，因此，需尽早控制疼痛，阻断这些恶性循环。（3）疼痛治疗是以三阶梯镇痛原则为指导的综合治疗，治疗疼痛的目的是最小的副作用、达到最大程度地止痛和提高患者的生活质量。（4）对癌痛患者要进行“四全照顾”即“全人、全家、全程、全队”的疼痛照顾模式。有文献[4]报道，以团队形式的癌痛护理有利于提高护理人员的专科知识和患者癌痛控制水平。（5）疼痛作为第五大生命体征需要持续地监测和管理，以维护患者的合理权益。

1.3.2.2 集束化护理步骤 评估癌痛→实施镇痛→健康教育→观察与记录→定期随访。（1）疼痛评估：癌痛评估是癌痛处理的第一步，是合理、有效进行止痛治疗的前提，不仅可以判断疼痛是否存在，还有助于评价镇痛治疗的效果。癌痛评估原则为“常规、量化、全面、动态、相信患者的主诉”，使用0～10数字评分表（NRS）、简明评估量表。评估对象：所有新入院患者、住院期间报告疼痛者、疼痛治疗过程中的患者。评估内容：疼痛的部位、疼痛病因及类型、严重程度、疼痛发作情况（疼痛性质、加重或缓解的因素）、止痛治疗情况、重要器官功能情况、心理精神情况、家庭及社会支持情况、疼痛对患者生活质量的影响以及患者对疼痛的感受及表现等，由于疼痛是一种主观感觉，疼痛与其他4项生命体征不同的是，它不具备客观的评估依据，因此评估疼痛强度应该以患者的主诉为依据并如实记录，不能依赖主观判断或者怀疑患者报告疼痛的程度。不能根据患者行为表情及生命体征的改变来判断疼痛的强度，相信患者的主诉才是关键的[5]；针对癌痛不同评分等级，落实不同频率评估及护理措施，及时根据评分调整治疗方案[6]。（2）镇痛处理：癌痛的镇痛措施包括病因治疗、药物治疗及非药物治疗。病因治疗主要是针对引起癌症疼痛的病因进行治疗，如手术、放疗或化疗。药物治疗是治疗癌

痛最基本、最常用的治疗方法。对于癌痛的药物治疗，目前普遍采用WHO所推荐的三级阶梯镇痛治疗。三级阶梯镇痛治疗主要包括首选口服、按时给药、按阶梯给药、个体化给药、严密观察药物不良反应及宣教。在对患者进行吗啡滴定的过程中，护士要主动参与医生的查房，由医、护、患3方共同制订癌痛控制目标，按医嘱的时间、剂量正确给药。非药物镇痛是药物镇痛的补充，包括物理止痛、针灸止痛及疼痛心理疗法等。物理止痛是应用各种人工的物理因子作用于患病机体，引起的一系列生物学效应，使疾病得与康复。包括冷热敷（肿瘤部位除外）、按摩（肿瘤部位除外）、推拿。针灸止痛是依据患者疼痛的部位，针刺相应的穴位，使人体经脉疏通以达到止痛的目的。疼痛心理疗法主要是通过认知—行为训练等方式帮助患者克服抑郁、焦虑情绪，进行自我调节等。常用的心理治疗方法有：转移止痛法、放松训练、催眠法、认知重建等。（3）健康教育 患者的依从性是癌痛规范化治疗持续进行的保证，因此需重视患者的健康教育，提高患者的依从性[7]。健康教育应贯穿于整个癌痛护理，护士根据患者的具体情况选择使用各种语言沟通技巧，明确告知患者及家属疼痛是可以缓解的，不必忍受疼痛，疼痛大都可以通过口服药物很好控制，阿片类药物用于治疗癌痛时，合理而规范的医学应用导致成瘾的概率很小，医生在治疗疼痛的同时也一定会想办法治疗原发疾病。指导患者及家属正确使用疼痛评估工具及对疼痛性质进行评估；指导患者正确使用止痛药，如用药的最佳时间、用药剂量等；指导患者正确评价接受治疗与护理措施后的效果。（4）观察与记录：结合疼痛评估原则，动态观察患者疼痛的变化，观察止痛治疗的效果，有效控制疼痛的标准是疼痛强度小于3分、24 h内疼痛解救次数小于3次、24 h内爆发性疼痛小于3次。观察药物的不良反应，不良反应如不能及时控制，将成为有效缓解疼痛的最大障碍，严重影响患者的生活质量，从而形成恶性循环[8]。做好疼痛状况及镇痛效果的记录，除0分外，其他分值的患者均需要建立疼痛护理单并将疼痛评分绘制于体温单；当出现暴发痛时，应及时记录，并动态记录用药及用药后评分情况；止痛药物使用剂量改变时，需在护理单内记录；药物滴定时，要记录动态用药及评分，出现药物不良反应时及时记录药物不良反应单。要求医生和护士的评估工具、记录用语保持统一。（5）定期随访：为积极推行医院倡导的全程关护服务模式，将医疗服务延伸至院外和家庭，使癌痛住院患者的院外康复和继续治疗能得到科学的技术服务和指导，对于曾在本科接受治疗的癌痛患者建立癌痛患者随访制度。对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、癌痛评估并记录，保障患者得到持续、合理、有效的癌痛规范化治疗。随访对象：所有在本科住院进行癌痛规范化治疗患者离院后需院外继续治疗和定期复诊的患者。科室建立癌痛出院患者住院信息档案，内容应包括：患者姓名、年龄、单位、住址、联系电话，癌痛评分及治疗效果、出院随访情况等内容，由患者本次住院期间的主管医师负责填写。随访内容包括：了解患者出院后的癌痛评分、治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何进行癌痛评估、如何用药、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。随访时间应根据患者病情和治疗需要而定，一般每周应随访一次，对于治疗用药不良反应较大、病情较为复杂的患者出院后应随时随访，负责随访的医务人员应及时将患者疼痛评分变化情况、止痛药物使用剂型和剂量、不良反应的有无及处理情况及时记录，对于疼痛控制不佳、不良反应较严重的患者，随后应立即与患者电话联系，指导后续处理措施。

1.4 观察指标 观察两组癌痛患者干预前后疼痛强度、疼痛影响及止痛药的不良反应。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.5统计学软件对数据进行处理，计数资料比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理干预前后疼痛强度与疼痛影响的比较 两组护理干预前的疼痛强度及疼痛影响评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，两组在疼痛强度与疼痛影响方面评分均明显下降（P＜0.01），试验组下降的程度较对照组更明显（P＜0.01），见表1。

2.2 两组癌痛缓解率和药物不良反应比较 试验组癌痛的缓解率明显高于对照组（P＜0.01），且药物不良反应较低（P＜0.05），见表2。

3 讨论

疼痛是癌症患者最常见的临床症状之一，我国自1990年开始推行WHO的癌痛三阶梯药物治疗原则，虽然对癌痛的处理取得了一定的进展，但仍有近 50%癌痛患者得不到规范的止痛治疗和护理[9]。研究表明，大多数医护人员对患者的疼痛强度评估缺乏量化，在使用止痛药后只注重止痛效果而忽略健康教育和副作用，且没有涉及患者生活质量的评价[10]。正确应用现有的止痛药物以及通过非药物疗法可以使90%～95%的癌痛得到缓解[11]。近年来国际上推出了癌痛治疗的新概念，即癌痛规范化治疗，强调唯有规范化治疗才能提高癌痛的诊疗水平，减少癌痛处理过程中可能出现的并发症[12]。本科自2013年创建了癌痛规范化治

疗示范病房并对癌痛患者实施了集束化护理，集束化护理是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患[13]。“集束化护理”是指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局[14]。集束化干预强化“指南”实施过程，将分散的治疗护理方法归纳、系统化，使治疗方法更加体现各单位的个体化[15]。本研究将“集束化护理”的方法引入到癌痛的管理中，根据癌痛管理过程中的各个环节，从护士的培训、癌痛的评估、镇痛处理、健康教育、观察与记录、定期随访6个方面，制定各个规范的治疗和护理措施，组成集束化护理元素。

表1 两组护理干预前后疼痛强度与疼痛影响的比较（±s） 分

表1 两组护理干预前后疼痛强度与疼痛影响的比较（±s） 分

试验组（n=40）项目 对照组（n=40）干预后组间干预前 干预后 t值 P值 干预前 干预后 t值 P值 F值 P值过去24 h最剧烈疼痛强度 7.12±2.35 3.54±2.14 10.073 ＜0.01 7.31±1.93 2.96±1.49 15.957 ＜0.01 46.273 ＜0.01过去24 h最轻微疼痛强度 3.68±2.26 2. 36±1.86 4.032 ＜0.01 3.87±1.40 1.03±0.84 15.562 ＜0.01 63.451 ＜0.01过去24 h最平均疼痛强度 4.85±2.17 2.78±1.97 6.317 ＜0.01 4.92±1.79 1.53±1.09 14.469 ＜0.01 51.246 ＜0.01目前疼痛强度 5.06±1.88 2.81±1.56 8.239 ＜0.01 5.12±1.72 1.43±0.98 16.674 ＜0.01 67.378 ＜0.01日常生活 6.23±2.18 3.98±1.87 7.007 ＜0.01 6.19±1.87 2.15±1.10 16.656 ＜0.01 58.276 ＜0.01情绪 5.61±2.08 3.31±1.72 7.621 ＜0.01 6.71±1.66 2.03±1.20 29.169 ＜0.01 76.354 ＜0.01行走能力 5.09±2.30 2.91±1.88 6.564 ＜0.01 4.99±2.24 1.79±1.04 11.589 ＜0.01 34.218 ＜0.01日常工作 4.80±2.66 2.70±1.68 5.970 ＜0.01 5.60±1.92 1.69±0.92 16.426 ＜0.01 31.437 ＜0.01与他人关系 4.51±2.46 2.50±1.39 6.363 ＜0.01 4.86±2.41 1.39±0.86 12.146 ＜0.01 43.576 ＜0.01睡眠 6.92±2.41 3.18±1.69 11.365 ＜0.01 6.97±2.17 1.70±0.88 20.130 ＜0.01 46.343 ＜0.01生活兴趣 6.79±2.36 3.40±1.71 10.404 ＜0.01 6.67±2.31 1.55±0.92 18.417 ＜0.01 38.675 ＜0.01

表2 两组癌痛缓解率和药物不良反应比较 例（%）

试验结果提示护理干预后两组在疼痛强度与疼痛影响方面评分均明显下降（P＜0.01），且试验组下降程度较对照组更明显（P＜0.01）。集束化护理组癌痛的缓解率明显高于对照组（P＜0.01），且药物不良反应较低（P＜0.05）。笔者认为集束化护理措施值得在对癌痛患者护理中推广。

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Application Research on Standardized Treatment with Bundles of Care for Patients with Cancer Pains

/ZHOU Y an-hong，Y AN Y un-ping，ZHU Mei-yuan，et al//Medical Innovation of China，2014，11（18）：096-099

Objective：To approach the effective of bundles of care for patients with cancer pains， whether it could relieve the intensity of pain and the influence of cancer pains.Method：80 cases who were diagnosed malignant tumors pathologically， suffered from cancer pains and receiving three-step method analgesia， were divided into the control group and the experimental group randomly， each group had 40 cases. The control group received standardized treatment of three-step method analgesia， while the experimental group received standardized treatment of bundles of care which include the following steps：the assessment of cancer pains→the implement of analgesia→the health education→the observation and recorde→the following-up. The scores of pain intensity and the scores of the influence of cancer pains as well as the adverse drug reaction of analgesics of two groups were observed.Result：After nursing intervention， the scores of pain intensity and the scores of the influence of cancer pains were decreased more significantly than those before intervention （P＜0.01），but the scores in the experimental group were decreased more significantly than those in the control group（P＜0.01）； the relief rate of cancer pains in the experimental group were higher than that in the control

Bundles of care； Cancer pains； Standardized treatment

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.032

2014-04-15） （本文编辑：蔡元元）

江西省卫生厅科技计划项目（20141153）

①江西省胸科医院 江西 南昌 330006

周燕红

group（P＜0.01）； the rate of the adverse drug reaction of analgesics in the experimental group were lower than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion：The bundles of care intervention can decrease the cancer pains intensity and the influence of cancer pains on the life quality obviously，it is worth popularizing and applying.

First-author’s address：J iangxi Province Chest Hospital，Nanchang 330006，China