公立社区卫生服务机构法人治理结构探讨

刘永军 张健

作者简介：刘永军，男，博士在读，中国药科大学国际医药商学院副教授，硕士生导师，研究方向：药物经济学，公立医院管理，本文通讯作者；张健，男，满族，硕士在读，中国药科大学国际医药商学院企业管理专业研究生，研究方向：公立医院管理。

摘 要：近几年公立医疗机构治理结构引发了诸多探讨，其中更多的关注集中在大型公立医院，而社区卫生服务机构的治理结构却少被提及。首先介绍我国社区卫生服务机构管理体制的现状，之后借鉴我国香港地区和美国社区卫生服务机构治理结构方面的经验，建立我国社区卫生服务机构的治理结构模式。

关键词：公立社区卫生服务机构；法人治理结构；模式探讨

中图分类号：D9 文献标识码：A 文章编号：16723198（2014）03016803

1 社区卫生服务机构管理体制现状

社区卫生服务是指在一定社区中，由相关部门向居民提供的预防、医疗、康复和健康促进为内容的卫生保健活动的总称。社区卫生服务机构是社区卫生服务工作的主要载体，是具有公益性的医疗卫生机构。参照企业治理结构定义，社区卫生服务机构的治理结构定义为：为实现社区卫生服务的最佳效果，将社区卫生服务机构的所有权和经营权基于信托责任而形成相互制衡关系的结构性制度安排。

1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》首次提出城市社区卫生服务的概念，改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务。十几年来，我国城市“社区卫生”理念从无到有，城市卫生服务迅速发展，社区卫生机构形成了公立医院举办、政府和集体举办以及社会力量举办等多种格局。

1.1 公立医院举办的社区卫生服务机构

这类社区卫生服务机构由三级、二级综合或专科医院承办，受公立医院管理思维和习惯的影响很严重，无法独立开展社区卫生服务。机构内虽有独立的账户，但不能够独立核算、独立支配政府购买卫生服务的补助资金。机构从业人员享受医院平均的奖金福利，激励约束机制难以发挥作用。此类社区卫生服务机构更多的关注不是社区卫生服务，而是如何为出资医院增加病源。机构的组织结构较为单一，行政管理色彩浓厚，决策、执行和监督机制不够健全。

1.2 公立医院转型和企事业单位举办的社区卫生服务机构

公立医院转型的社区卫生服务机构主要由一、二级基层医院转制而来；企事业单位举办的主要由厂矿企业等单位卫生室改造后建立。这类机构大多数处于医院和社区卫生服务机构并存的状态。由于公共卫生服务和基本医疗服务是无利或者微利的，而机构又有创收逐利的动机，再加上“办医院”的思想仍占主流地位，所以其更多的是突出医院职能而弱化社区卫生服务。这类社区卫生服务机构虽已实行机构领导负责制，但与独立法人结构还有很大的距离。

1.3 社会力量举办的社区卫生服务机构

此类社区卫生服务机构由民营医院和门诊改建而来，一般由个体承包，主要借助国家给予的各种优惠政策，税费减免来维持经营，具有明显的营利性。这类机构具有一定的独立性，但在承担民事责任、抵御职业风险、保障社区卫生的公益性、内部约束激励机制等方面还存在不足。其营利的性质决定了这类社区卫生服务机构重视获得政府的补助资金而轻视公益性的社区卫生服务。

目前，无论是哪种主体兴办的社区卫生服务机构在治理结构方面都存在着法人代表不明确、公益性彰显不足、管理混乱不科学和从业人员激励机制不健全等问题。为了完善我国城市社区卫生服务，社区卫生服务机构的治理结构改革是不可或缺的。社会力量举办的社区卫生服务机构属于民营企业，在建立法人治理结构时可以参照公司法人治理结构。而公立医院举办的和公立医院转型以及企事业单位举办的社区卫生服务机构属于公立医疗机构，建立法人治理结构则需要打破“管办合一”模式，将卫生行政管理部门与公立社区卫生服务机构在监管与举办的行政管理关系上分开。

2 香港地区医院管理局与美国社区卫生服务机构管理体制

2.1 香港地区医院管理局

香港地区政府设立医院管理局来举办并管理公立医疗机构。医院管理局将以前香港政府医院食物署辖下的公立医院及接受政府补助的一批非营利医院共同接纳管理，其中包括社区卫生服务机构。香港医院管理局的定位是按照现代管理原则运行的独立法人机构，故此医院的运作及管理模式是根据现代化管理原则，而非按照政府的行政系统去制订。

医院管理局的管理架构明确而清晰。行政管理依靠“行政总裁-医院联网总监-医院行政总监（即行政主管）-部门主管”的行政线来完成，监督管理则由“医院管理局大会-区域咨询委员会-医院咨询委员会-医院管治委员会”的监督线负责。行政总裁最终向医院管理局大会负全责。医院管理局大会和各委员会的成员都是来自社会各界的人士，有政府代表、企业家、专业人士以及社区代表，而他们都没有工资报酬，因此没有任何利益的牵扯，可以公正客观地代表公众行使监督之责。除了医院管理局大会外，所有委员会均属于咨询性质，不承担任何责任。

医院管理局的资金主要依靠政府拨款。政府拨款一般分为三类：一类是维持日常服务的经常性开支；第二类拨款是根据地区的医疗需要和变化，以及特定的医疗项目发展而另外做出的拨款；第三类则属单独的一次性项目，入医院建筑或扩建工程、大型医疗设备引进及信息科技信息系统的改进与维修等。相应的，医院管理局也要承担提供所有公立医疗服务的责任。

2.2 美国社区卫生服务机构的治理结构

美国《公共卫生服务法案》第三百三十条的规定，社区卫生服务机构计划成为联邦资助的项目，在美国医疗水平欠发达的地区提供初级的、预防性的医疗服务。美国的社区卫生服务机构是为医疗卫生资源贫乏地区居民或低收入者；为移民、季节性农业工人及其家人；为无家可归的成人、家庭和儿童；为公营住房居民提供服务的卫生服务机构。

美国社区卫生服务机构的管理工作由两个基本部分，一个是确保社区卫生服务机构公益性的董事会，另一个是负责社区卫生服务机构具体运作的执行机构。社区卫生服务机构的董事会成员都是没有薪酬的。董事会成員中多数成员是社区卫生服务机构正在或者是将要为之服务的个人，能够代表不同种族、不同民族和性别的特定人群。在遴选其他成时要侧重那些在社区事务部门、当地政府、银行和金融部门、法务部门任职的专业人士。社区卫生服务机构的行政主管是不经选举的董事会成员。

社区卫生服务机构董事会在选举行政主管、确定人事政策以及任免程序、评估社区卫生服务机构运行效率等具体事项上承担责任。在实践中，董事会还有其他的责任：确定社区卫生服务机构的宗旨、支持并监督行政主管的工作、确保组织计划的有效性、确保社区卫生服务机构有充足的资源以及绩效评估等内容。

社区卫生服务机构具体运作是依靠执行委员会、财务委员会、人事委员会等一系列委员会完成的。其中，执行委员会是董事会的执行机构，它在董事会的间歇期召开会议，将董事会的决议付诸实施，在董事会因故不能召开会议时，执行委员会可以代董事会作出决定，但事后须向董事会报告。

3 建立我国社区卫生机构治理结构模式

3.1 治理结构组织机构构成

图1 治理结构组织机构构成在建立的治理结构框架下，社区卫生服务机构的主管部门由卫生行政管理部门转变成医院管理中心。卫生行政管理部门是卫生领域的主管部门，负责卫生领域的发展规划、资格准入、服务监督等职能，对卫生事业进行全面管理。

医院管理中心作为属地内医院的法定所有者，履行政府出资人职责，负责制定公立医院的发展规划，政府投入等；同时也履行政府办医职责，负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核等工作，承担提供所有公立医疗服务的责任。医院管理中心受卫生行政管理部门的行业监管，依法贯彻执行主管部门制定的政策法规；落实公共卫生服务计划；在突发事件或公共卫生事件时，医院管理中心及所属医院需服从主管部门调度安排；就公众对公立医院服务的需求及所需资源，向政府提供意见；卫生行政主管部门建议恰当的公立医院服务收费政策；根据卫生行业规划统筹公立医院的设置和发展；管理和规划公立医院以及促进、协助及参与培育工作，培养医院或有关服务的人才；负责对公立医院考核监督，保证其正常地运行。

医院管理中心代国家行使对公立社区卫生服务机构所有者权利，而社区卫生服务机构的管理权下则放给机构的董事会和行政主管。社区卫生服务机构设立董事会，董事会主席由医院管理中心指派，其他董事会成员由医院管理中心直接任命。董事人选可以是社会名流和社区活动的积极分子，例如工商界人士、大学教授、政府官员等，任期3年，可以连任。董事人数参照美国社区卫生服务机构董事会规定，至少9名，最多25名，其中社区居民代表的人数不得少于总人数的三分之一。董事会代表政府和社会公共利益，行使城市社区卫生服务机构的重大决策权。董事会的职责主要包括：参与制定医院的战略规划；审批医院重大人事与薪酬政策和财务政策；聘请社区卫生服务机构行政主管并对其绩效进行考核；对机构资源的使用情况负有监督的职责，并审批医院的年度财务预算；医院董事会是医院内部冲突的最终仲裁者，特别是当医院内部医生、护士协会与管理层发生冲突时，董事会负有沟通与协调的职责；对外则代表医院形象。董事会每年需定期召开全体董事会议。董事会对医院负有最终的法律责任。董事没有工资报酬，但是董事需要完成对医院的监管任务。

社区卫生服务机构的日常管理由董事会社会招聘的行政主管负责。招聘的行政主管为专职管理人员，不承担卫生医疗任务，只对本社区卫生服务机构管理工作负责。董事会对医院实行财务预算制的管理方式。在董事会确定了年度的卫生医疗规划后，医院运行具体所需要的权力都给行政主管行使，包括人事任免权。对于行政主管的考核，不能纯粹依照大型医院行政主管的考核方式。由于社区卫生服务机构承担的是社区居民健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，对于行 政主管的外部考核应该从社区居民的总体健康水平和疾病治愈两个方面设定指标，机构运行效率和行政主管个人考核指标主要参照大型医院行政主管的考核方法。

社区卫生服务机构成立监事会。监事会由政府代表、职工代表和社区居民代表组成，成员任期3年，不得连任。监事会成员不能同时在董事会中任职。监事会的主要职责是对董事会和行政主管的行为进行监督，并提出改进意见。

3.2 治理结构内部运行机制

医院管理中心财务采用“收支两条线”的管理办法，资金来源主要由政府拨款，也可以接受社会捐款，所有收益按规定上交财政。医院管理中心根据卫生行政主管部门的地区卫生规划举办社区卫生服务机构。公立社区卫生服务机构日常运营、突发卫生事件处理以及提供大规模公共卫生服务的资金主要靠医院管理中心支持。当增加基建或是采购大型医疗设备等时，社区卫生服务机构需要向医院管理中心申请专项资金。社会资本投资兴建的社区卫生服务机构在基建、大型医疗设备采购以及日常运营的资金依靠自有资金，而处理突发卫生事件以及提供大规模公共卫生服务时的资金则由医院管理中心负责。为保证民营社区卫生服务机构的公益性，医院管理中心有权利对其基础建设、设备采购和卫生服务监督管理。

社区卫生服务机构的管理工作交付给董事会负责。董事会确定机构的宗旨、制订工作计划并进行监督。行政主管依照董事会的指示负责社区卫生服务机构的日常运营，并接受董事会的监督。行政主管实行年薪制，激励政策在任命时须书面化记录，并报医院管理中心備案；如果行政主管不能完成既定计划，董事会有权随时解聘，并另行招聘。

监事会的主要职责是对董事会和行政主管的行为进行监督。对董事会或行政主管等管理人员的行为有疑问时，监事会有权利要求其进行解释或改进工作。如情节严重，监事会须上报医院管理中心，由医管中心做出裁决。

4 结语

社区卫生服务机构的治理结构改革对确立其在医疗体系中的地位、完善其社区卫生服务功能、发挥城市居民健康保障作用是至关重要的。本文参照香港地区和美国的模式并结合我国的实际情况对社区卫生服务机构的治理结构建立做了一次尝试，希望对城市社区卫生服务体系的完善有一定的参考价值。

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