神经外科患者留置管道的风险分级管理体会

谭 媛，白建萍，王海英，何瑞荣

（东莞市人民医院 神经外科，广东 东莞 523059）

管道风险分级管理是马晶森等[1]根据患者病情的分级护理而提出来，是护理风险管理中一种工作方法。它是根据留置管道患者格拉斯哥评分（glasgow coma scale,GCS），Riker镇静、躁动评分[2]（sedation agitation scale,SAS），和留置管道的位置、作用及非计划性拔管后相对的危害性大小进行综合、动态的评估，定出该管道患者的风险分级，而后根据分级采取不同的护理措施。本研究的方法就是将管道分级与分级护理综合起来,定出管道患者不同的级别,而采取不同的护理措施，以最大限度地减少非计划性拔管的发生,确保患者的生命安全。神经外科住院患者常伴有不同程度的意识障碍，失去了自我管理和约束的能力，发生非计划性拔管的风险非常高。一旦发生非计划性拔管，会对疾病疗效造成不利的影响。我科于2011年6月—2012年5月，对神经外科住院并留置管道的患者采用管道风险分级管理，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

我院神经外科分为2个区，编制床位100张，实际开放床位115张。选取2011年6月—2012年5月在神经外科住院并留置管道的患者1 227例（置管2 366例次）作为观察组，其中男815例，女412 例，年龄 8～81（36.5±5.0）岁。 颅脑外伤为 981例，自发性蛛网膜下腔出血122例，高血压脑出血70例，脑肿瘤54例。GCS为3～8分为180例，9～15分为1 047例。另选取2010年6月—2011年5月在神经外科住院并留置管道的患者927例 （置管1 768例次）作为对照组。其中男557例，女370例，年龄6个月至82岁，年龄（35.3±6.0）岁。颅脑外伤为 741例，自发性蛛网膜下腔出血为90例，高血压脑出血为50例，脑肿瘤为46例。GCS为3～8分为130例，9～15分以上为797例。两组护理人员人数和结构未发生改变，两组患者性别、年龄、病情严重程度、疾病构成及GCS等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 对照组 施行神经外科患者留置管道的常规护理，妥善固定管道，落实约束和巡视等工作。

2.2 观察组 在对照组的基础上增加管道风险分级管理。

2.2.1 管道风险分级 （1）管道安全的风险分层：根据患者的GCS评分，对患者进行管道安全-风险分层（见表1）。（2）管道分类：根据留置管道的位置、作用及非计划性拔管后相对的危害性大小，对患者的留置管道进行分类（见表2）。（3）管道安全的风险分级：根据管道安全的风险分层与管道分类，定出该管道患者的风险分级（见表3）。

表1 神经外科患者留置管道安全-风险分层

表2 神经外科患者留置管道分类

表3 神经外科患者留置管道安全—风险分级

2.2.2 培训 对神经外科所有护理人员进行管道风险分级管理培训。培训的结果，要求每名护理人员都能掌握管道风险分级标准和应用。

2.2.3 制定护理措施 科室管理人员和专科护士根据管道的风险分级，同时查阅相关资料，制定具体可实施的护理措施。护理人员在患者入院、转科、意识或病情变化、留置(拔管)导管时进行评估[1]，定出患者管道的风险分级，根据风险分级的结果采取相对应的护理措施。

2.2.3.1 高度危险管道的护理：（1）在床头卡、阅览表上用红色“高危”表示。（2）护士长每周查房1～2次，责任组长每天查房。（3）每次交接班时都列为重点内容，进行点评。（4）每15～30 min巡视1次。（5）根据患者病情遵医嘱使用药物镇静。（6）躯干和四肢都使用保护性约束，将患者的活动限制在非计划性拔管的安全范围内。（7）使用约束护理单，定时放松约束，放松约束时由护理人员看护，告知患者或（和）家属约束的原因及注意事项，签订约束告知书。（8）妥善固定管道，告知患者或（和）家属留置管道的原因及发生非计划性拔管对患者的危害。（9）严格标识管道外露的长度，并在护理记录中记录。（10）每次进行治疗和护理前、后都检查患者的约束情况和管道的固定情况，发现问题及时采取应对措施。（11）外出检查和治疗时由护理人员看护。（12）在科室建立管道风险管理小组，护士长担任组长，组员由责任心和工作能力均较强的高年资护士担任。一旦出现非计划性拔管，即从发生原因、护理措施及管理方法等方面进行深入的分析，制定可持续改进措施。

2.2.3.2 中度危险管道的护理：（1）在床头卡、阅览表上用黄色“中危”表示。（2）责任组长每周查房1～2次。（3）每 1～2 h巡视 1次。（4）使用手部的保护性约束。（5）妥善固定管道，告知患者或（和）家属留置管道的原因及发生非计划性拔管对患者的危害。其余措施同上述措施中的（9）、（11）、（12）。

2.2.3.3 低度危险管道的护理：（1）在床头卡、阅览表上用绿色“低危”表示。（2）每班巡视 1～2 次。（3）妥善固定管道，告知患者或（和）家属留置管道的原因及发生非计划性拔管对患者的影响。其余措施同前述措施中的（9）、（12）。

2.2.4 统计学处理 采用SPSS 13.0对两组数据进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

观察组患者各种管道的非计划性拔管率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组神经外科留置管道患者非计划性拔管率比较（例次，%）

4 讨论

4.1 管道风险分级管理增强了护理人员的工作责任心，降低了各种导管的非计划性拔管发生率 从表4可知，观察组患者各种导管的非计划性拔管发生率明显比对照组少（P＜0.05）。对照组只施行了神经外科管道的常规护理，没有对管道进行风险分级。虽然护理措施也落实了约束和巡视，管道也已做到了妥善固定，但由于护理人员对管道管理重视不够，责任心不强，在观察和巡视时，没有去认真检查患者的约束是否到位，管道固定是否安全，要不要配合药物镇静等，而只是盲目机械性地去观察和巡视。观察组是在对照组常规护理的基础上加用了管道风险分级管理，每次交班后，接班的护理人员就会思考，哪些患者要多巡视，哪些患者要进行约束，如何约束，管道固定是否妥善，安全措施是否落实到位，就会主动地、有目的和针对性地去观察和巡视患者，看到床头卡、阅览表上用红色“高危”标识的患者，就会在心中产生一种潜意识，此类患者属于高度危险拔管的患者，一定要保证护理措施落实到位，保证在值班期内不要发生非计划性拔管，明显增强了护理人员的工作责任心，从而降低了各种导管的非计划性拔管发生率。

4.2 管道风险分级管理提高了临床护理质量 分级的目的是帮助护理人员识别非计划性拔管的高危患者，并采取切实有效的措施，以最大限度减少非计划性拔管的发生，以保证患者的生命安全。本研究方法将管道分级与分级护理综合起来，定出不同的级别，采取不同的护理措施。观察组的护理人员都已进行了管道风险分级管理的培训，他们都能将管道风险分级管理的方法，熟练地运用于临床。无论他们是为患者进行治疗还是护理时，都会自觉或不自觉对患者进行管道风险分级的评估，来决定采取哪个级别的护理措施，从而提高临床护理质量。

4.3 管道风险分级管理强化了护理人员预见、识别护理风险的能力 在临床护理工作中，护理风险无处不在，但绝大多数护理风险是可以预见和提前识别的。如何让护理人员在无处不在的护理风险，寻求一种较安全的护理，尽最大可能的避免护理风险的发生或将护理风险的危害降到最低。科学的风险管理机制能帮助护理人员预见、识别护理风险，并对风险做出有效应对[3]。观察组护理人员在接触患者时,习惯地对患者进行护理风险的评估,将患者有可能发生的事情采取预防措施，以达到预防和控制护理风险的目的，使患者得到专业、安全的护理服务。

[1]马晶森,扬 萍.在临床中建立护理安全等级的构想[J].中华护理杂志,2010,45(4):348-349.

[2]左月燃.对加强护理安全管理认识的思考[J].中华护理杂志,2004,39(3):191-192.

[3]陈 平,钟 永,袁 逊,等.澳大利亚/新西兰风险管理标准在急诊护理风险管理中的应用[J].护理学报,2012,19(10A):37-42.