基于JCI标准的持续质量改进预防患儿跌倒的实践体会

谢婉花，林文春，王晓杰

（广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623）

国际联合委员会(Joint Committee International，JCI)创建于1998年，是医疗机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)的下属法人机构，旨在通过提供全球范围内的评审服务，提高医疗服务质量，确保医疗安全[1]。国际医院联合委员会评审标准（Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital）本文简称JCI标准，是一种评价医疗机构质量与管理的国际化标准,亦是WHO国际患者安全的解决方案[2]。其中，“防跌倒”不仅是我国卫生部患者十大安全目标，也是JCI标准的六大安全目标之一。由于患儿具有好动又不知危险的天性,地面湿滑容易使其在医院跌倒，引起皮肤损伤、关节损伤、骨折或严重的脑损伤等，可能会延长住院时间，引发医疗纠纷。国内调查发现，0～14岁儿童最常发生的伤害类型为跌倒,发生率为5.7%,严重影响了儿童的生活质量[3]。国外研究显示，1～4岁的儿童发生跌倒最为普遍[4]。我院自2010年8月引进JCI标准,于2012年12月高分通过JCI标准认证，成为全国唯一一家3个院区同时通过JCI评审的妇儿专科医院。为保证住院患儿的安全，降低院内跌倒发生率，笔者现将我院基于JCI标准的患儿防跌倒护理经验介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1—12月,在我院住院0～14岁患儿45 340例,发生跌倒29例。其中＜1岁2例（7%），1～3 岁 17 例（占 59%），4～6 岁 9 例（占 31%），6～12岁 1例（占 3%）;男孩 18 例（占 62%），女孩 11 例（占 38%）。2012年1月我院住院患儿跌倒发生率为0.125‰，进行要因分析和基于JCI标准的持续质量改进后，跌倒发生率下降，详见表1。跌倒发生率以每千床天来计算。

表1 2012年1—12月住院患儿跌倒发生情况

1.2 住院患儿跌倒的特点分析

1.2.1 1～3岁患儿跌倒发生构成比高于其余年龄组。本组1～3岁患儿跌倒发生构成比为59%，高于其余年龄组。该结果与Kingston等[4]的研究结果相似，即1～4岁的儿童发生跌倒是最普遍的。患儿跌倒发生率高可能是由于幼儿能独立活动，天性好动，但对风险没有防范意识和能力，又好爬高等引起。

1.2.2 男孩跌倒发生构成比高于女孩。本组男孩跌倒占比（62%）高于女孩（38%），本研究结果与Pillai等[5]和Cooper等[6]的研究结果相同，其调查报道男孩跌倒占比分别为60.6%和63.0%。这可能与男孩较女孩活泼好动有关。

2 患儿跌倒原因分析

2.1 患儿跌倒原因分析鱼骨图见图1

2.2 患儿跌倒的要因分析见表2

图1 住院患儿跌倒原因分析鱼骨图

表2 患儿跌倒的要因分析

3 基于JCI标准的持续质量改进措施

3.1 拟定对策 根据主因，制定持续质量改进措施，并明确责任部门或责任人。详见表3。

表3 基于JCI标准针对主因的持续质量改进措施

3.2 加强评估

3.2.1 初始评估：制度规定对所有就诊者进行评估。对新入院患儿均需根据《入院评估记录》进行跌倒风险初始评估并记录，评估分值≥3分者为高风险人群。护士按照《护理高风险患儿知情同意书》、《患儿跌落风险管理记录》对患儿及陪人进行预防跌倒的健康宣教，患儿或家属须在同意书上签名。

3.2.2 再评估：对评估为高风险人群的患儿根据《患儿跌落风险管理记录》每天进行再评估，非高风险人群则每周进行1次再评估。患儿出现下列情况时需在1 h内完成再评估：转入、病情变化（如手术后，意识、活动、自我照顾能力等改变）、使用镇静、止痛、安眠、利尿、降血压、调节血糖等药物时、跌倒后、跌倒风险因子项目发生改变时。每次评估后要做好记录。

3.3 做好防患儿跌倒的健康教育和预防措施

3.3.1 对评估为跌倒高风险者，尽量安排在靠近护士站的床位，床头卡插入“预防跌倒”的警示条；做好交接班，并记录。护士要对患儿和陪同者进行重点指导，告知其责任、注意事项和需要采取的防范措施。加强重点巡视与照顾，增加巡视次数。

3.3.2 加强对患儿家长的健康教育，并规范患儿防跌倒健康宣教标准流程。患儿家长的监督保护是重要的干预措施。对所有住院患儿及家长进行预防跌倒的教育，增强患儿家长预防跌倒的意识。包括介绍床栏的使用方法及时机、床头呼叫铃、洗手间紧急呼叫铃的使用、勿穿易滑拖鞋等；告知患儿家属看管好患儿，家属休息时、转身背对患儿时均要上好床栏；避免患儿独自站在凳上或爬床栏等高处；提醒患儿不要跑动并避免与他人发生碰撞；小心洗手间、阶梯等容易滑倒的区域；必要时应主动请求工作人员的协助。护理部在现场检查时发现有家属洗完衣服没拧干致地湿，采取加强对病属的教育—洗衣要拧干、医院提供洗衣机和烘干机等措施。

本研究发现1～3岁患儿跌倒发生率最高，患儿跌倒与成人跌倒有所不同，是由于患儿生性好动和家长没看护好引起。这提示对此年龄段的患儿要特别注意做好家属的宣教。

3.3.3 评估患儿及家属接受健康教育的需求和能力，采用患儿和家属能接受的健康教育方式，使健康教育效果最佳。在2012年12月JCI认证时我院健康教育章节获满分。医院通过口头宣教，发放宣传单、宣传手册，电视宣传、宣传栏等方式加强对患儿及其家属的宣教,语言形象生动，宣教时注意效果[7]，进行健康教育后，进行反馈，或观察患儿及其家属的行为，如效果不佳要分析原因，重新宣教或采用其他方法；患儿更换家属陪护时须重新教育。

3.3.4 让患儿及家属了解就诊者正服用的一些会导致跌倒/坠床的药物及对手术后的患儿，嘱咐患儿避免快速转换体位。对意识不清的患儿采取有效的防护措施，如使用床栏防止坠床、遵医嘱使用约束带防止患儿因躁动而坠床。

3.3.5 为患儿提供轮椅、车床护送时，所有带轮子的床、椅、桌、车都要有锁定装置，使用前检查其安全性能是否完好；上、下坡时特别注意固定把手，防止松脱。为婴幼儿等做治疗后，随手上床栏。

3.3.6 对所采取的预防措施可能出现的不良后果进行评估，比如注意约束带的使用可能对患儿肢体造成损伤，拉高床栏会加重患儿坠床的损伤程度等。

3.4 提供安全的环境设施

3.4.1 制定清洁工人拖地标准化操作流程并落实。为了使防跌倒措施更有针对性，护理部在病房现场跟班，结果发现：工人清洗洗手间后、拖病房及公共过道后地湿,虽放了防跌倒指示牌,这时如有人走过，容易跌倒。因此，重新修订了工人拖地标准化操作流程，规定湿拖2 m后必须干拖，并加强对工人的培训和检查。保持地板干净、不潮湿，及时清除地面上的积水、果皮等杂物。拖地时设置“小心地滑”警示牌。保持医院内过道通畅，光线充足。

3.4.2 增加防跌倒设置和环境警示标识。窗户加护栏，在浴室及洗手间安装扶手和紧急呼叫铃装置，地面铺防滑地砖或防滑垫，楼梯要安装扶手，并在楼梯的第一级及最后一级张贴警示标识。床栏、窗台、病房宣传栏、公共场所等贴有防跌倒标志。维修电梯、地下水井等设施时要有护栏隔开并有醒目的警示牌提示。

3.4.3 雨天时，保洁人员在医院大堂入口处铺防滑地毡，放置防滑提示，及时拖干地面；保安摆放伞套机或发放塑料袋收置雨具。

3.4.4 后勤人员每月巡视各种设施是否处于安全状态，保证各设施的安全和有效性；医院工作人员发现跌倒隐患时，立即予以纠正或报告相关部门进行处理。

3.5 加强培训和检查 对全员包含工人、新员工、研究生、进修生及实习生进行预防跌倒的培训。每月进行防跌倒的检查；护理部、医院质量管理办公室每月对导致就诊者跌倒/坠床的因素进行分析，提出改进意见，由相关部门进行整改。

4 体会

通过鱼骨图法分析患儿跌倒的原因，分清主次，并根据JCI标准，完善和落实基于JCI标准的患儿防跌倒的管理制度和加强评估，及早识别高跌倒风险人群和高跌倒风险区域，有针对性地采取预防措施,加强培训和检查，全员参与持续质量改进，评估患儿及家属接受健康教育的需求和能力，制定和落实防跌倒健康教育和工人拖地的标准流程、增加防跌倒设置和环境警示标识等，有助于避免或降低患儿跌倒的发生，确保患儿安全。

[1]Joint Commission International.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital[M].4th ed,Oakbrook Terrace:Department of Publications of Joint Commission Resources,2010.

[2]Timmons K H.国际患者安全解决方案的前景及WHO患者安全解决方案合作中心的行动[J].中国医院,2007,11(11):6-8.

[3]段蕾蕾,杨 焱,张 睿,等.中国三城市儿童非故意伤害状况调查分析[J].中国健康教育,2007,23(4):248-250.

[4]Kingston F,Bryant T,Speer K.Pediatric Falls Benchmarking Collaborative[J].J Nurs Adm,2010,40(6):287-292.

[5]Pillai B,Bethel C,Besner G,et al.Fall Injuries in the Pediatric Population:Safer and most Cost-effective Management[J].J Trauma Acute Care Surg,2000,48(6):1048-1051.

[6]Cooper C L,Nolt J D.Development of an Evidence-based Pediatric Fall Prevention Program[J].J Nurs Care Qual,2007,22(2):107-112.

[7]蒋 红,杨晓丽.JCI医院评审标准指导下的护理质量管理[J].上海护理,2012,12(4):88-91.