踝臂指数在下肢外周动脉病变患者护理中的应用

陈 捷，包良笑，黄淑芬，施海红，叶彩霞，邓少杰，蔡文智

（1.南方医科大学附属深圳宝安医院 骨科，广东 深圳518101；2.南方医科大学南方医院 骨关节科，广东 广州 510515，3.南方医科大学 护理学院，广东 广州 510515）

外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）是动脉粥样硬化血栓形成过程中的一种主要表现，常发生于下肢。临床下肢外周动脉疾病患者中约有20%会出现间歇性跛行，而80%患者无明显的症状[1],部分患者即使病情较严重亦无明显自觉症状[2],仅依据病史和体格检查诊断下肢外周动脉疾病的敏感性较低。 踝臂指数（ankle-brachial index，ABI）是踝部动脉收缩压和双侧肱动脉收缩压的最高值之比，因踝臂指数检测具有准确、无创特性，现被认为是诊断下肢外周动脉疾病的最佳无创指标[3]。踝臂指数的临床应用价值在国外已被广泛认可，目前国内尚未普及应用[4]。本研究拟检测下肢外周动脉疾病患者的踝臂指数，并据此制定专科护理方案，以改善患者的临床疗效，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 病例来源于宝安医院2011年10月—2013年4月骨科外周动脉疾病住院患者，诊断标准为踝臂指数＜0.9即为外周动脉疾病[5]。排除严重肝、肾功能不全；急慢性传染病；肿瘤；其他内分泌疾病及长期服用糖皮质激素者；截肢、1个月内患脑血管意外或心肌梗死、慢性肾功能不全（透析或肾移植）患者。72例患者按入院先后顺序随机分组，单号入对照组，双号入观察组。对照组36例，其中男17例，女 19例，年龄（61.42±5.91）岁，其中合并糖尿病 25例、高血压病20例、血脂异常18例。观察组36例，其中男 16 例，女 20 例，年龄（60.66±5.82）岁，其中合并糖尿病26例、高血压病18例、血脂异常20例。两组血压、血糖、血脂水平差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 对照组：对照组采用基础护理，即鼓励患者注意肢体保暖，适当运动，以患者不感到疲劳为原则。基础护理有助于患者侧支循环的建立，防止肌肉萎缩，关节功能僵化。注意患肢卫生，清洗患肢时选择人体适宜水温40～50℃，用温水或谨慎选用柔和性沐浴露清洗，皮肤糜烂破溃者忌用水洗，予以伤口护理，低温时予以保暖，注意保护患足，防烫伤、防冻伤，避免再损伤与感染。

1.2.2 观察组：观察组在基础护理干预基础上，依据踝臂指数值，予以专科护理措施。首先培训护理骨干，由科室负责周围血管病变诊治的主任医师牵头培训专科护士、护士长、护理组长，从制作健康教育小册子的知识点、踝臂指数检测方法、记录表格的设计和记录格式等方面予以培训，要求通过踝臂指数检测方法培训合格后才具备检测资格；设计记录双下肢踝臂指数值的护理文书表格，表格包括具体内容为：患者年龄、诊断、入院首次测得踝臂指数值，住院每周测得值，出院后每月测得值。在主任医师指导下制作图文并茂的小册子，适时对患者予以健康宣教，对踝臂指数＜0.9的患者施行护理干预。通过踝臂指数值判断下肢动脉阻塞程度，踝臂指数≥0.9～＜1.3下肢动脉正常≥0.7～＜0.9下肢动脉轻度阻塞，≥0.4～＜0.7下肢动脉中度阻塞，＜0.4为下肢动脉重度阻塞。观察组依踝臂指数值实施专科护理措施（见表1），鼓励患者量力而为，持之以恒。

表1 基于踝臂指数的专科护理方案

1.3 观察指标 踝臂指数：检测方法参考美国心脏病学会/美国心脏学会推荐方法[6]：除去患者身上过紧衣袜，患者仰卧休息约15 min后，采用MD-2便携多普勒血流探测仪听取脉搏声，用合宜尺码袖带检测，一般人用12 cm×40 cm袖带（老年人踝部细小可用6 cm×30 cm～8 cm×30 cm袖带）置于上肢，多普勒探头置于肱动脉处，检测双侧上臂血压并取最高值作为肱动脉收缩压，用血流计探测胫后动脉或足背动脉搏动处皮肤表面，移动探头寻找动脉搏动音最明显处，伴随血流计传出动脉搏动音，臂带充气使收缩压比上肢高 20～30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）达到搏动音消失，逐渐放气，直至传出脉搏音，此时血压值为胫后动脉或足背动脉值。取两者最高值作为踝动脉收缩压，踝臂指数=踝部动脉收缩压/肱部动脉收缩压。在患者入院当天测踝臂指数，住院期间每周检测1次，出院后1～3个月，每个月检测1次，用自设表格记录数据。

同时观察患者临床症状，包括患肢有无怕冷、发凉、麻木、行走疲劳及静息疼痛、间歇性跛行，足部是否有水疱、溃疡、坏疽等，了解并记录患者无痛行走距离及最大行走距离。

将下肢麻木、发凉、静息疼痛和间歇性跛行症状分为3个等级[7]:1=显著改善,2=改善，3=无改善或恶化，统计时1判定为显效，2判定为有效，3判定为无效。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0进行统计分析，定量变量用±S表示，采用重复测量方差分析，当有交互效应时，进一步分析单独效应，固定时间点，组间的比较采用两独立样本t检验，组内不同时间点之间的多重比较采用LSD法。两组疗效比较采用Mann Whitney U检验，P＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者症状改善情况比较见表2

表2 两组下肢外周动脉病变患者症状改善情况比较（例）

由表2可见：两组患者在护理第4周、第12周时症状改善情况的差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者无痛及最大行走距离的比较见表3、表4

表3 两组下肢外周动脉病变患者不同时点无痛行走距离比较（±S，m）

表3 两组下肢外周动脉病变患者不同时点无痛行走距离比较（±S，m）

注：#表示主效应，*表示交互效应

时间治疗前 治疗后4周 治疗后12周观察组 36 281.94±8.56 322.25±20.30 409.44±33.21 337.88±58.12 269.649 0.000对照组 36 280.42±10.73 312.78±21.19 374.17±26.23 322.45±43.99 189.934 0.000合计 281.18±9.67 317.51±21.15 391.81±34.61 - 585.891# 0.000#统计量 t=0.668 t=1.937 t=5.002 F=20.124# 14.343* 0.000*P 0.506 0.057 0.000 0.000#组别 n 合计 F P

经重复测量方差分析，结果显示组间差异有统计学意义（F=20.124，P=0.000）；不同时点间差异有统计学意义（F=585.891，P=0.000）；专科护理实践方法同时间之间有交互作用（F=14.343，P=0.000），提示不同护理方法随时间的增加，无痛行走距离变化趋势不同。

进一步分析单独效应，结果显示各时点内两组间比较，治疗前差异无统计学意义（P=0.506），治疗后4周差异无统计学意义（P=0.057），治疗后12周差异有统计学意义（P=0.000），观察组高于对照组；各组内不同时点差异均有统计学意义，均为随时间增长无痛行走距离逐渐增大（均P=0.000）。说明观察组延长无痛行走距离效果优于对照组。

表4 两组下肢外周动脉病变患者不同时点最大行走距离的比较（±S，m）

表4 两组下肢外周动脉病变患者不同时点最大行走距离的比较（±S，m）

注：#表示主效应，*表示交互效应

时间治疗前 治疗后4周 治疗后12周观察组 36 699.72±30.94 1 004.17±91.51 1 225.83±121.01 976.57±234.07 318.189 0.000对照组 36 700.56±23.66 950.56±112.38 1 088.89±127.81 913.33±189.01 160.995 0.000合计 700.14±27.35 977.36±105.27 1 157.36±141.51 - 604.274# 0.000#统计量 t=0.128 t=2.220 t=4.668 F=15.310# 13.712* 0.000*P 0.898 0.030 0.000 0.000#组别 n 合计 F P

经重复测量方差分析，结果显示组间差异有统计学意义（F=15.310，P=0.000）；不同时点间差异有统计学意义（F=604.274，P=0.000）；护理实践方法同时间之间有交互作用（F=13.712，P=0.000），提示不同护理实践方法随时间的增加，最大行走距离变化趋势不同。

进一步分析单独效应，结果显示各时点内两组间比较，治疗前差异无统计学意义（P=0.898），治疗后4周差异有统计学意义（P=0.030），观察组高于对照组，治疗后12周差异有统计学意义（P=0.000），观察组高于对照组；各组内不同时点差异均有统计学意义，均为随时间增长最大行走距离逐渐增大 （均P=0.000）。说明观察组延长最大行走距离效果优于对照组。

表5 两组下肢外周动脉病变患者不同时点踝臂指数的比较（±S，m）

表5 两组下肢外周动脉病变患者不同时点踝臂指数的比较（±S，m）

注：#表示主效应，*表示交互效应

?时间治疗前 治疗后4周 治疗后12周观察组 36 0.76±0.74 0.78±0.06 0.83±0.05 0.79±0.07 90.206 0.000对照组 36 0.77±0.06 0.78±0.06 0.80±0.06 0.78±0.06 19.786 0.000合计 0.76±0.07 0.78±0.06 0.81±0.06 - 72.860# 0.000#统计量 t=0.740 t=0.020 t=2.379 F=0.226# 15.523* 0.000*P 0.462 0.984 0.020 0.636#治疗 n 合计 F P

2.3 两组患者踝臂指数的比较见表5

经重复测量方差分析，结果显示组间差异无统计学意义（F=0.226，P=0.636）；不同时点间差异有统计学意义（F=72.860，P=0.000）；护理实践方法同时间之间有交互作用（F=15.523，P=0.000），随着时间的增加，两组患者踝臂指数变化趋势不同。

进一步分析单独效应，结果显示各时点内两组间比较，治疗前差异无统计学意义（P=0.462），治疗后4周差异无统计学意义（P=0.984），治疗后12周观察组高于对照组 （P=0.020）；各组内不同时点比较，观察组不同时点差异均有统计学意义，均为逐渐增大（均P=0.000），对照组治疗前和治疗后4周间差异无统计学意义（P=0.095），治疗后12周高于治疗前（P=0.002），治疗后12周高于治疗后4周（P=0.000）。说明观察组改善踝臂指数值优于对照组。

3 讨论

3.1 踝臂指数是诊断下肢外周动脉疾病的最佳指标 外周动脉疾病是指引起心脑血管以外的动脉发生血流阻塞病理变化的疾病，下肢外周动脉疾病是系统性动脉粥样硬化的常见表现，也是心血管事件发生和死亡的预测指标之一[8]。在北美和欧洲，年龄大于55岁的成年人中约20%个体会发生外周动脉疾病[9]。在我国，60岁以上的心血管病高危人群中，1/5患有下肢外周动脉疾病[10]。下肢外周动脉疾病的发生与发展多数是无症状的，这常导致临床上下肢外周动脉疾病的大量漏诊[11]。

仅根据病史和体格检查对检测下肢外周动脉疾病的敏感性较低，踝臂指数是一种准确无创的检测手段，被认为是诊断下肢外周动脉疾病的最佳指标，将踝臂指数≤0.90设定为下肢外周动脉疾病的诊断阈值时，其敏感度可达95%，特异度为100%[12]。踝臂指数值越低,超声检查发现血管病变的程度越严重[13]。笔者在香港医管局下属公立医院研习期间，见识并学习骨科专科护士为患者检测踝臂指数，检测数据提供给骨科医师作为诊断下肢动脉疾病病变的指标之一。

3.2 基于外周动脉病变患者踝臂指数制定和实施专科护理方案的意义

3.2.1 目前踝臂指数临床筛查在国内未得到全面普及和推广，对于尚无明显缺血症状的患者，下肢功能的评估和踝臂指数检测对早期诊断尤其有意义。本研究将踝臂指数检测作为下肢外周动脉病变护理的常用检测项目，设计记录双下肢踝臂指数值的护理文书表格，基于踝臂指数值设计专科护理方案，结合图文并茂的小册子进行健康宣教，对外周动脉疾病的危险因素予以专科护理干预，如严格戒烟、控制血糖、控制血脂、降低血压、鼓励或适时参加有氧运动、降低体质量指数、高压氧治疗等。研究结果症状改善有效率虽然两组差异无统计学意义，但本研究中观察组患者第12周无痛行走距离及最大行走距离、第4周最大行走距离、踝臂指数值，同对照组比较，差异均有统计学意义。表明制定并实施基于踝臂指数的专科护理方案，改善了下肢外周动脉病变患者的临床疗效。

3.2.2 基于踝臂指数的检测，让医护人员和患者及家属对其下肢动脉病变程度有一个动态的了解，配合专科护理实践和健康教育小册子的发放应用，跟踪检测踝臂指数，每一次延续护理依据每例患者具体情况予以针对性健康教育，给患者提供适宜的护理指导，让纳入标准的患者意识到积极遵医行为的重要性，避免病情进一步演变加深，本研究的统计数据显示改善了临床疗效。跟踪检测并记录数据，为医疗诊断治疗提供有效参考数据，有利于医护之间的配合，加强了医护之间的合作，融洽医患关系，提高了患者的满意度。

3.3 研究展望 踝臂指数值作为一种无创、简便检测方法，由受过专科护理训练的资深护理人员参与护理实践，可以早期筛查下肢外周动脉血管病变患者，改善患者临床疗效。因此，对无自觉症状外周动脉病患者进行踝臂指数筛查，以期早发现、早治疗，应像检测血压一样成为有潜在心血管危险因素人群的常规检查，根据踝臂指数值制定专科护理方案，对提高患者自我防护意识及疾病动态监测有重要意义，踝臂指数的检测及数据记录累计，健康教育小册和专科护理实践方案的建立，使护士对患者的病情判断和处理有据可依，增强了专科护士的主动检测和处理患者的服务意识，值得在临床推广，培训更多护理人员掌握这一检测技术。踝臂指数值是一种无创、简便检测方法，本研究仅限于在骨科病区入院患者的监测干预，样本量相对较少，今后，可尝试在老年内科、心血管内科、心血管外科、糖尿病专科患者中进一步研究和推广应用。

[致谢]本文统计学方法由南方医科大学统计学教研室安胜利副教授指导把关，特此感谢！

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