3例抗精神病药物所致迟发性运动障碍患者的护理

秦冬林，闫宏伟，柳学华

（北京大学第六医院 卫计委精神卫生学重点实验室 临床心理科，北京100191）

迟发性运动障碍（tardive dyskinesia，TD），是精神疾病患者长期服用抗精神病药物产生的一种异常不自主的运动综合征，按照不自主运动发生的部位可分为4种类型：口—舌—颊三联征（或颊—舌—咀嚼综合征）；肢体不自主、无目的抽动；肌张力低—麻痹型；全身躯干运动不协调[1-2]。近年来，随着新型抗精神病药物的使用，迟发性运动障碍的发生率明显减少，但随着其相对于典型抗精神病药物的使用比例逐步提升，由其导致的TD个案报道也相继出现[3-4]。国外研究显示，迟发性运动障碍患者的脑部结构及多巴胺神经末梢都有相应的改变[5-6]，大多症状不可逆，具有明显的致残性及潜在的不可逆性，严重影响患者的生活质量[7]。不自主运动可使主动运动受限、进食受影响、出现噎食及摔伤的风险，甚至出现呼吸困难及构音障碍等。目前，对于TD没有特效安全的治疗方案，对TD患者的护理，保持运动功能防止废用综合征，保持患者及家属良好的心理状态尤其重要。我科2011年6月—2013年4月收治了3例服用新型抗精神病药物后出现严重的TD患者，严重影响患者的正常生活。现将病历及护理措施报道如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍 病例1：患者女，40岁，因敏感多疑，凭空闻语，睡眠差，诊断为精神分裂症，服用利培酮最高量4 mg/d治疗，效果可，2.5年后出现不自主斜颈。病例2：患者男，22岁，患者2008年发病，主要表现情绪不稳，不愿上学，在课堂上突然站起来，自语，与人交往减少，话少，诊断为“精神分裂可能性大”。给予利培酮1 mg/d，后因话多、无目的乱走动、不上学等入当地精神病院治疗，诊断为“精神分裂症未分化型”。给予利培酮日高量3 mg/d治疗好转。2010年4月30日换用芮达治疗，1年后因病情波动，芮达加量至6 mg以后出现背部发紧，不自主动作（此时患者20岁），总是手抱头，给予安坦治疗，效果欠佳。2011年9月，无明显原因出现情绪高涨、精力旺盛，持续约3个月，芮达增量至12 mg服用1个月后好转。2012年9月开始，为减少服药的负担，换用善思达长效针剂治疗（100 mg/月），1月后患者出现不自主后仰、走路高低肩、步幅大小不等、摆臂不协调、上肢舞蹈样动作、下肢不自主抖动、全身躯干不自主扭曲旋转，面部有不自主伸舌、挤眉、眨眼等动作。但睡觉时完全缓解。病例3：患者女，16岁，因自语自笑，凭空闻语，性格改变，诊断为“精神分裂症”。给予卓夫（国产利培酮）治疗，日高量5.5 mg/d。出院时维持卓夫4 mg/d治疗，精神症状基本控制，但是表情呆板，动作僵硬不灵活，且有困倦，无法坚持上学。8个月后出现双手不自主抖动（当时患者16岁）,渐加重,发展到整个上肢、肩、颈部不自主扭转,走路时前倾后仰,无法站立，全身不自主扭动，伴鼓腮、吐舌等，进食受影响。激动时明显，入睡后症状缓解，起床后不久又开始发作。

1.2 3例TD患者的治疗 病例1坚持服用奥氮平、喹硫平、氯氮平、维生素E及维生素C等治疗16年。病例2服用维生素E、氯硝西泮、德巴金，肌内注射盐酸异丙嗪并给予静脉点滴能量合剂及电针灸等治疗。病例3给予肌内注射氟哌啶醇，口服氯硝西泮、维生素E、维生素C等治疗。

1.3 治疗转归 入院后，3例患者经过停用抗精神病药物，康复护理、心理护理，病例1、病例的迟发性运动障碍的症状减轻，其异常不自主运动量表评定得分分别为12分、16分，此2例患者未发生废用综合征，能带着症状完成生活自理，并能参加简单的社会劳动；病例3迟发型运动障碍症状改善不明显，生活完全不能自理，需要家属照顾，全身大幅度不自主扭动，半年后耗竭死亡。

2 护理

2.1 病情评估

2.1.1 迟发性运动障碍的评估 采用异常不自主运动量表[8]进行评估，评分反映患者症状严重程度。3例患者入院时，均表现为全身严重的不自主运动，得分≥30分（病例1得分30分，病例2得分34分，病例3得分40分）。文献报道，在全面停用抗精神病药物后，TD症状可能会加重恶化，也可能逐步缓解[9]。因此，在治疗过程中，应用异常不自主运动量表连续评估，严密观察TD症状的变化。出院时病例1得分12分，病例2得分16分，此2例患者TD症状明显好转，而病例3得分38分，TD症状变化不明显。

2.1.2 精神疾病症状的评估 首先，由于3例患者使用抗精神病药物时均诊断为精神分裂症，在治疗迟发性运动障碍的过程中，不能忽视对原疾病症状的评估及护理。在幻觉及妄想的支配下，患者很可能出现冲动、自伤、自杀等风险；而迟发性运动障碍的治疗方案中需减少或停用抗精神病药物，无疑增加了精神病性症状复发的概率；迟发性运动障碍是患者生活的又一重大应激，可能会导致严重的情绪障碍，甚至出现悲观厌世的想法。鉴于以上原因，对于精神疾病症状的评估同样重要。

3例患者在住院期间，精神病性症状均未再出现。病例1入院时有明显的抑郁情绪，汉密尔顿抑郁量表得分为24分，经过治疗护理后，出院时得分为7分，抑郁缓解。病例2在治疗过程中出现了情绪高涨的表现，Bech-Rafaelsen躁狂量表评分,得分8分，为躁狂状态，治疗给予德巴金稳定情绪，3周后，量表评定得分4分，情绪恢复正常。而病例3在治疗过程中，由于不自主运动严重，因此感到痛苦，情绪易激动。入院时运用汉密尔顿抑郁量表评定，患者得分35分，汉密尔顿焦虑量表评定得分20分，有明显的抑郁及焦虑情绪，经综合治疗护理，出院时患者汉密尔顿抑郁量表得分25分，汉密尔顿焦虑量表评定得分14分，焦虑抑郁情绪仍然存在，但有所缓解。

2.2 护理

2.2.1 预防噎食 本病会影响进食，导致患者产生噎食感。护理要点：严密观察病情，每日评估患者的吞咽情况，在护士看护下进食，并记录交班。加强饮食管理，将患者三餐饮食研碎后进食，避免噎食。向患者宣教，嘱其控制进食速度，勿进食干、硬、油炸食品。教会患者自我观察是否有吞咽困难现象，若存在吞咽困难勿强行继续进食。教会患者做口唇舌运动[10]：鼓腮、吸吮、磕牙，做深呼吸、咳嗽动作训练，增强颊肌、咽部内收肌的自我控制能力，舌部前伸、后缩、侧方摆动和舌背卷曲运动，增强舌部灵活性，每个动作做5次为1组，每日做2组。3例患者住院期间未出现噎食，并学会掌握口唇舌运动。

2.2.2 预防摔伤 由于出现全身不自主的扭动，患者不能正常行走，走路呈跳跃式；病例2及病例3患者均给予氯硝西泮治疗，加重了摔伤的风险。保持病区内地面干燥、平坦，防止患者跌倒摔伤。严密观察不自主运动的严重程度，观察肌内注射氯硝后有无头晕、乏力、腿软等症状。定时做放松训练，缓解紧张情绪，放松肌肉。告知患者不要做剧烈的运动，进行康复锻炼时，需有护士陪伴指导；让患者穿着轻便舒适的软底鞋，以防跌倒。

2.2.3 加强功能训练，保持自我照顾能力 病例1、病例2仍能勉强自理日常生活，鼓励患者完成自我照顾的行为。制定功能训练计划：（1）每日督促患者做简单的体操，注重对上肢运动的节奏性及规则性训练。通过摆臂训练，在训练中要求摆臂不摆肩，纠正患者摆臂不协调。（2）做下肢的训练。先易后难，要求先练习双手抱头，双腿直线行走，步幅先由脚尖—脚跟相接练习，后跨步练习。（3）进行双手摆臂及直线行走的协调性训练。所有的训练前、后，均辅以放松训练，放松时间10 min。在训练过程中，密切观察患者的情况合理安排休息时间。在本组病例中，病例2在进行直线行走训练时,由于其不自主运动,训练之初往往出现不能掌握平衡的情况。为避免患者摔倒，为患者选择空旷平坦的场地，至少在2人看护下进行训练。用语言鼓励患者，以便集中其注意力而减少不自主运动。当感觉患者轻微喘气或有出汗时及时停止训练，安排患者休息。在整个住院期间，患者未出现摔倒情况。

2.3 精神症状的护理 在3例患者治疗过程中，幻觉、妄想等精神病性症状未再出现，但由于TD的出现，全部停用抗精神病药物，故应密切观察精神症状，以便尽早发现病情复发的迹象。如病例2，在停用抗精神病药物2周后出现情绪高涨、轻度躁狂，护士给予每日评估情绪的变化，关注其交往的人群特点，防止发生冲动行为自伤或伤人。对于病例3，由于患者消耗较大，保证足够的入量是工作重点之一。为患者制定详细的饮食、饮水计划，并定时给予喂食。其次，在治疗过程中，病例3的痛苦体验明显，防自伤、自杀是工作的重点。安排患者在重点房间，每日评估患者的情绪及有无轻生观念，同时做好安全护理，向患者家属宣教随时陪伴的重要性，严禁其带入利器或玻璃器皿等危险物品，并严密观察，防止患者藏药后一次性吞服。

2.4 心理护理 针对患者及家属两方面进行。对于患者，关注情绪变化，是否出现消极及自杀想法，及时沟通疏导，通知医生，给予药物调整。对于性格内向、要强、做事完美化的患者，尤其注意其是否对TD症状有病耻感。本组病例3有明显的病耻感，害怕别人用异样的眼光看自己，不与人交流。对此，护士组织其参与集体活动，鼓励其在公共场合发表意见，体会周围人对她的关心而不是歧视。但由于症状无明显改善，虽病耻感消失，出院时患者心情仍然低落。本组病例2在入院时不接受现状，否认疾病情况，认为自己不是患了迟发性运动障碍。对此，给予迟发性运动障碍的知识宣教，同时引用相关文献告知患者，此病有治愈的报道，但是需要时间，鼓励患者积极配合治疗护理，并对患者的点滴进步给予肯定，增强治疗的信心。在治疗中，患者接受了疾病并积极配合治疗，并能主动参与功能训练等。

对于家属的不接受、否认的心理，应直接告知其疾病的相关知识，降低其对于治疗的期望值。同时，教会患者家属护理及协助康复的一些技巧，让患者家属感到自己可以为孩子的疾病康复做出努力，减轻主要照顾者的无力感。病例2的家属认为自己孩子不是迟发性运动障碍，经常去不同的医院求治，期望尽快将孩子的疾病治愈。对此，医护人员反复宣教此疾病表现、发生、发展及治疗预后的现状，降低其对于治疗的期望。同时，在进行功能训练时，鼓励家属在旁边帮助和学习，并和家属一起制定患者的训练计划，以及出院后的康复计划，患者家属焦虑的心情明显好转。

2.5 出院宣教 对患者的宣教，强调按时服药，并观察药物不良反应，鼓励患者坚持继续功能训练，指导患者密切观察自己情绪及TD症状的变化，定期到门诊复查。对患者家属的宣教，强调家属对患者的以上活动起到监督、协助及鼓励的作用。督促患者按时服药，坚持功能训练，协助观察症状变化，鼓励患者自我照顾。

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