健康整合的评价及评价体系初探

张 研 唐文熙 孙晓伟 胡 瑞 叶 婷 张 亮

1 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2 湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心，武汉，430030

健康整合评价是一项系统的评价过程，国际上关于健康整合的程度评价一直没有系统的理论体系，对健康整合的研究和评价方法都处于探索阶段，由于国情和研究目标的差异，所设置的评价指标多是根据研究需要和价值观作出取舍[1]。本文基于对已有的健康整合理论的理解及已有的评价范式，试图构建出适用的健康整合平价理论体系。

1 国际健康整合评价方法及借鉴

国际上关于健康整合的程度评价一直没有系统的、被广泛认可的指标体系，评价多根据研究需要从整合的某一或某些方面进行。①根据机构协作从4个维度的10个指标进行分析，4个维度分别是目标愿景(目标、客户为中心的取向)、内在认同(相互认知、信任)、治理结构(向心性、领导、支持创新、连接)、业务规范(业务规范工具和信息交换)，前两个维度涉及个组织间关系，后两个涉及组织机构设置[2]。②从整合的不同模式出发，提出了分散服务、咨询关联服务、合作关联服务、跨学科服务、协调服务、整合服务等6种类型[3]。③根据连接、协调和整合等3个层次从功能性的临床整合方面设立整合指标(包括病人转诊、临床指南、保健链、网络管理者、统一的卫生资源)，用以评价服务合作的程度和阶段[4]。④从团队服务以及团队与患者的关系角度确立了服务团队内部的协调、团队间的协调、服务团队和社区资源之间的协调、团队和病人关系的亲密程度、反应性探访、以病人为中心和共同责任等7个维度，以此测量整合的病人保健，其中前5个维度与协调有关，后两个维度与病人为中心相关[5]。⑤对于医疗服务整合的评价，由于整合型医疗服务具有无缝、连续及链式的特点，因而从连续性的角度，使用人际的连续、机构的连续、学科的连续及信息的连续等指标来评价医疗服务的整合度。⑥从经济学的角度，使用成本——效果等一系列效率指标来评价医疗服务整合的效果[6]。⑦从疾病管理的角度出发，用发病率、转诊率、等待时间、多机构检查结果吻合率等疾病指标来评价医疗服务整合的程度[7]。⑧从机构协调性，制度、措施综合执行的统一性上评价整合度[8]。

然而，医疗服务究竟是不是整合的，更应该通过患者获得服务的结果来判定[9]。健康整合是一个动态的运作过程，上述评价都有一定的不足之处，比如从组织设立和组织关系角度当然可以评价组织的整合度，但无法知晓组织活动的结果；从连接、协调和整合3个层次评价虽然可以测量整合所处的阶段，但其设立的指标仍然局限于组织设置评价，无法反映卫生服务整合的运行状况；而从不同服务模式和团队服务展开评价，仅抓住了医疗服务整合要素的一个重点维度，即团队建设及其互动模式或关系。

总体上来说，这些维度及其设立的指标都从某些或某一方面对卫生服务整合的程度进行评估，但目前缺乏一套基于患者视角的、综合了医疗服务连续性、经济性以及协调性等多个方面的、针对服务提供效果评判的指标体系及评价工具。

2 基于要素的健康整合评价

从健康整合的理念来看，存在系统与系统、体系与体系、服务与服务间的整合，相应的健康整合评价也基于这3个层次；从整合的要素出发，服务、机构整合、政策整合的3个方面，评价健康整合。

2.1 健康整合政策的评价

健康整合作为一种改革的政策，其评价依然遵从政策评价的常规思路。健康整合是一种公共政策，基于其以健康整合为目标，拟运用RIHISS模型来评价政策制定方与供需保3方的互动关系，反应健康整合政策的实施成效。RIHISS模型是公共政策评价的一种模式，通过公共政策与外部环境的影响、执行政策主体以及与平行政策制定部门的关系来反映公共政策的稳定相及成效。RIHISS模型6个基本维度分别为反应性(Reactivity)、适宜性(Suitability)、平衡性(Inherence)、完整性(Integrity)、可持续性(Sustainability)及协调性(Harmony)。

健康整合政策与环境的关系评价主要通过反应性与适宜性来评价。反应性以政策对社会、人口、经济、疾病环境下医疗需求变化的响应为主要方面，适宜性主要看政策对需求的满足程度。对与执行政策主体的关系的评价从平衡性、完整性以及可持续性来评价。平衡性指战略政策、核心政策、辅助政策之间的配套性，其中战略政策指是否为供方实现目标提供基础，如规划布局、资源配置、基层能力建设；核心政策指是否针对供方行为设计直接指导、规范和控制制度，如协作医疗制度、转诊制度、绩效考核制度；辅助政策指是否扫清前期障碍，并提供启动、中期和后期配套支持，如开发网络平台、信息管理系统、增加人员配置等。完整性：核心政策中是否分别体现了合理的激励方式、约束方式和控制方式。可持续性：政策制定方是否听取政策执行者意见和不断调整完善实施方案。在实际情况中政策制定方往往不考虑或较少考虑医疗机构的负面反馈意见，为了政绩成果而强硬推行，导致政策结果与目标相悖。反馈和调整这个环节往往被轻视。与平行政策制定部门的关系的评价主要看政策实施的协调性，前期政策设计中部门政策的主动配合，后期政策执行过程中平行部门政策的滞后调整。

2.2 多主体行为整合度评价

整合效果的体现需要建立在多机构整合的基础上，包括机构间的资源整合以及服务整合，所以多机构间整合是评判健康整合实施效果的中间指标。但机构的管理注重机构自身的效率及服务质量，对于机构整合是健康整合理念实施的政策要求，其整合程度直接决定了提供整合服务的能力，对它的评价要注重机构提供整合服务的全过程。

根据单机构对整合思路的设计、实施、及保障评价的过程，拟采用MAPSC模型进行评价。MAPSC模型基于知信行的思路评判机构改革的动力(Motivation)、能力(Capability)、规范(Safeguard)、行为(Practice)，及评价(Assessment)5个评价维度。对于多机构间整合评价分别侧重于：①动力整合，整合的意愿、经济激励、绩效分配的促进；②能力整合，关键事件处理能力培养，如具体的行为；③规范整合，简单明了的操作流程和偏离轨道的处理者；④条件整合，最简单的信息传递渠道、建立和维护服务人员关系、降低个体正式沟通成本；⑤评价整合，量化考核、奖惩分明、分配挂钩。

评价的对象可以从机构的主管领导、医务人员以及改革执行人员中选取，可采用访谈或问卷的形式了解以下10个方面的具体内容：①文化培养，指对整合目标和相互关系的共同认知，包括目标、价值观、口号、标识、仪式；②领导意识，包括共同决策、对内宣传、信息互通、政府公关；③激励制度，包括量化考核、奖惩措施、分配挂钩；④团队建设，包括明确的人物、明确的职责、量化的任务、对应责任人、团队学习方式；⑤能力培养，包括基础能力培养、业务能力培养、管理能力培养、关键事件能力培养；⑥明确的规范，包括可操作的流程、规定动作责任人，偏离规范纠正人；⑦便利的工具，指新增规范纳入日常工作的融入程度；⑧共享的信息，包括患者、医保、管理等信息的共享；⑨沟通机制，包括正式会议、业务沟通方式、非正式沟通渠道；⑩对外适应性，包括对行业政策的谈判能力、对医保政策的谈判能力、对环境改变的灵活性等。

根据机构整合的程度，可以将机构整合分为两个大类。①形式整合，不过多涉及实质性的合作。②实质整合，指真正的整合。按整合程度又可分为：单向整合，仅单向主动或受益，其中还可进一步分为单向低水平整合和单向高水平整合；双向整合，双向均主动或受益，还可进一步分为双向低水平整合和双向高水平整合。

2.3 临床医疗服务整合度

临床整合度是医疗服务的一个特有属性，涵盖了学科与学科的整合、检查与治疗服务的整合、医疗服务与康复、健康促进服务的整合、机构服务与机构服务的整合等多个方面。对于单机构所提供的临床服务整合程度评价可等同于医疗服务质量评价，基于已有的临床结果指标即可反映。而对于机构与机构服务的整合却要在常规临床质量指标上有所增加，如服务衔接的有效性、连续性等。下面以跨级住院服务的整合程度评价为例进行分析。

跨级服务整合度指患者在一个疾病周期内(30天)因同一疾病(包括相关并发症)在县乡两级医疗机构就诊过程中，获得服务的整体性、连续性、经济性程度，侧面反映两级机构服务衔接的惬合度。连续性，主要指患者利用服务在时间和空间上的连续。连续的判断：乡镇卫生院认为患者需要获得跨级服务，及时让患者出院，患者不延误及时转入县级医院，且在两级中的服务适宜有效。不连续的判断：乡镇卫生院出院延误、转诊不及时[10]。有效性：主要指两级服务提供在临床上的有效连续。有效的判断：患者获得的所有检查、用药进行判断有助于患者病情的诊断、控制、治疗。无效的判断：在诊疗过程中的重复的、错误的检查用药，依据患者病情该获得而未提供的服务，以及正确使用后仍无效的服务属于无效服务。经济性：表示患者获得服务经济效率的高低，服务连续、有效的侧面反映，以服务提供过程中的费用损失量、以及病情不连续的潜在损失量来衡量。不经济的判断：无效的检查用药、趋高的检查用药、错误的检查用药。

跨级服务整合度的评价要难于常规的医疗服务质量评价，其必须考虑到机构服务的衔接过程以及衔接中病情的变化。在实际的跨级住院服务评价过程中有以下3个整合度：①临床整合度(对照整合度)，定义为县(区)乡两级诊疗方案临床可参照程度；②行为整合度(实际整合度)，定义为县(区)对首诊在乡住院患者就医的衔接行为及医疗信息的利用行为；③可优化的整合度，定义为规范整合要求——连续、有效、经济条件下两级就诊患者服务可提高的效率，主要指转诊时间和重复费用。

3 基于结构——过程——产出的健康整合评价

健康整合既是一种整合状态，即组织之间的合作及其关系；也是一种运行过程，即组织活动能否实现服务提供目标。根据Donabedian的“结构——过程——产出”分析范式进行系统分析，显然更能反映健康整合的现实状况。依据该分析范式，健康整合应该包括3个方面，即机构间的整合结构要素状况、服务提供过程状况以及服务提供结果状况。其中，“结构”是指医疗机构间的要素整合情况及其联系，主要包括组织管理、机构功能、团队建设、服务规范和临床提供的优化安排。“过程”是指在上述各整合要素整合的情况下，不同层级医疗机构为患者在纵向多机构就诊中提供协调和连续性服务的程度。而“产出”即是服务提供的结果，按照服务整合遵循以病人为中心的服务理念，主要包括健康产出、服务质量和服务满意度等。结合我国当前健康整合的改革，应该更重视服务提供过程的研究，如跨级服务整合的主要目标，就是增强患者能在多机构服务过程中获得协调和连续的医疗服务，而协调性和连续性服务的实现程度又是决定患者健康产出的结果、服务质量和满意度的主要因素。所以，健康整合的结构要素、服务提供过程、服务质量以及系统环境的支撑构成了健康整合的主要维度。

健康整合结构要素评价。结构是指服务相关的要素构成及其联系，而要素是卫生服务整合的基础和前提，如组织、管理、临床规范和医师团队等，一般是反映卫生服务整合提供的间接指标。因为结构条件仅构成提供整合服务的可能性，并不能保证服务提供者能够提供整合的服务或者服务需方能够接受到整合的服务。其评价包括对组织管理、功能规范和医师团队等其他结构形式的评价。

服务提供的过程评价。医疗服务纵向服务提供的不整合和碎片化、重复的服务提供与居民对整体性和连续性医疗服务的需求产生明显冲突，而开展卫生服务整合也就是为病人在纵向医疗机构就诊中提供协调性和连续性的服务安排。根据患者在纵向机构间就诊获得“无缝”服务的关键节点和问题，服务的连续性可以从信息连续性、服务提供连续性和服务协调性3个方面建立服务过程的关键评价指标。

整合服务质量的评价。具体评价可参见要素评价中的临床服务整合评价。

系统支撑环境评价。卫生服务整合离不开系统环境的支撑。整合的系统要求在一个地理区域内或一个省、一个国家内，对所有层次的卫生机构制定连贯的规则和政策策略，统筹考虑有关投入、规划、筹资、服务购买策略、项目要求和服务范围的活动。这就要求政府及其管理部门从系统整合的视角出发，在实施整合型服务提供时，通盘考虑各项政策设计的系统性，对政策实施所产生的其他效应进行充分评估，确保政策之间相互配套与良性互动。我国农村卫生政策一直缺少缜密的系统设计和持续性评估机制，导致政策和计划连续性弱、资源配置不公、筹资和支付机制僵化、部门协作不畅等问题[11]。因此对健康改革区域的支撑环境进行评价有助于更好地把握健康整合的外部环境。系统支撑环境包括一系列卫生政策，根据影响卫生服务整合的关键影响因素，可从筹资、支付、资源配置等方面进行分析。

[1]Gerard Anderson and Jane Horvath.The growing burden of chronic disease in America[J].Public Health Rep，2004，119(3):263-270.

[2]Devers K， Shortell SM. Implementing organized delivery systems：An integration scorecard [J]. Healthcare Management Review，1994， 19(3):7-20.

[3]Boon H， Verhoef M， O'Hara D， et al. From parallel practice to integrative health care: a conceptual framework[J]. BMC Health Serv Res， 2004，4(1):15

[4]Ahgren B， Axelsson R. Evaluating integrated health care：a model for measurement[J]. Int J Integr Care，2005(5)：e01.

[5]Singer JS， Burgers J， Friedberg M， et al. Defining and measuring integrated patient care: promoting the next frontier in health care delivery[J].Medical Care Research and Review， 2011，68(1):112-127.

[6]EM Rygh，P Hjortdahl.Continuous and integrated health care services in rural areas- a literature study [J]. Int J Rural Remote Health，2007， 7(3):1-10.

[7]许国志.系统科学[M].上海:上海科技教育出版社，2000.

[8]王士君，高群，王丹.城市相互作用关系的一种新模式—近域城市整合研究[J].地理科学，2001，21(6):558-563.

[9]Hudson B， Hardy B， Henwood M， et al. Interagency collaboration， final report[R].Leeds: Nuffield Institute for Health， 1997.

[10]李伯阳.农村基本医疗服务网络中的纵向连续性医疗服务质量研究[D].华中科技大学，2012.

[11]刘梅. 社区卫生服务机构与医院实施双向转诊的意义及建议[J].中国全科医学，2004，7(1):38-39.