患者就医期间伦理责任缺失的原因及对策

周 庆

南通大学附属医院，南通，226001

随着经济社会快速发展，患者权益日益得到重视、尊重和保护，患者自身维权意识亦不断增强，就医期间知情同意等自主权得以彰显。然而，由于患者科学和人文素养提升速度滞后于经济社会发展，患者在过度维护自身权益的同时，其所应承担的就医期间的伦理责任正日渐缺失，以至于影响医疗卫生事业和医学教育事业健康可持续发展。引导患者理性行使自主权，自觉承担就医期间的伦理责任，有着十分重要的现实意义。

1 患者就医期间伦理责任缺失的原因

长久以来，医生利用自己的专业知识和技能尽力恢复患者健康，被认为是患者的健康监护人。由于医患之间医学专业知识信息不对称，患者往往对医生充满信任与依赖，并自觉配合医生的诊疗活动，其中包括医生单方面决定的利益构成，形成了医生主导的“父权主义”式的医患关系。这种关系捍卫了医疗卫生行业在社会中所发挥的特殊作用，推动医学为人类健康做出重大贡献[1]。

20世纪以来，生物医学模式逐渐向生物—心理—社会医学模式转换，人本主义和医学伦理学得到高度重视和发展，患者自主权利得到重视、尊重和保护，患者维护自身权益的意识亦日益增强。尤其是知情同意等自主权的彰显，使患者有权对医生诊疗行为做出同意、协商或不同意的选择。然而，由于种种原因，患者行使自主权的基本条件尚未完全具备，本是患者权益保护的巨大伦理进步，却因为患者非理性对待和使用自主权，反而导致患者伦理责任缺失，并对医疗卫生事业和医学教育事业健康可持续发展构成损害。

1.1 医疗体制改革所伴随的负面影响使患者产生履行伦理责任的抵触情绪

市场经济引入医疗卫生系统，国家卫生投入严重不足，医院为了自身生存和发展，不得不考虑引入合法、合理、合乎道德的经营方式。医疗卫生作为特殊行业，医院运行和发展一旦与经济利益挂钩，便会使患者对医院公益性和道德性产生不信任感，尤其是极少数医生在市场经济诱惑下的逐利行为更是造成患者对医生医德医风的不满和对诊疗活动合理性的质疑。在此情况下，患者往往将就医行为理解成简单的消费关系，不考虑医学的局限性，追求高期望的就医感受和结果，使医患关系呈现“物化”倾向，医患互信的人文基础被不断侵蚀。患者将医改探索过程中所产生的一些负面影响和矛盾转嫁到医院和医生身上，产生极端维权意识，不配合医生的诊疗活动，伦理责任缺失。

1.2 技术至上的诊疗行为影响患者履行伦理责任的积极性

医学科学技术的飞速发展，给人类健康带来了巨大利益，但同时也造就了技术至上的“冰冷”医学。医生对医学辅助检查过度依赖，医疗工作压力繁重，医患沟通时间越来越少，医生人文关怀意识缺失。加上医疗资源分配不均所导致的“看病难，看病贵”，引起患者对缺少温暖的医疗状况的不满甚至产生抵触情绪，影响患者自觉履行伦理责任的主动性和积极性。

1.3 媒体对医疗纠纷的负面报道误导患者伦理责任的取向

近年来，少数网络媒体职业道德缺失，对医患纠纷的报道以偏概全，在对医学专业性和复杂性不了解的情况下，将医患纠纷断章取义或夸张放大，先入为主地将舆论偏向患者一方，人为拉大医患之间的心理距离，制造医患之间的信任危机，致使医患矛盾不断激化[2]。患者在利益冲突和舆论误导下，出现经济社会转型时期的道德失范现象。当偏激情绪影响人的正常理性思维时，道德和伦理责任的评判标准便失去其客观性和合理性。患者暴力维权现象将本已身心交瘁的医生推向法制化的冷漠之中，严重挫伤了医务人员的积极性。极少数医务人员为维护自身利益，不得已采取“防卫性医疗”，使医患关系陷入恶性循环。

1.4 医学生培养质量下降加剧患者伦理责任缺失

恶劣的医患关系让很多学生和家长对学医产生了迷茫、排斥，甚至畏惧心理，优秀生源更愿意选择经济、金融等专业，而不是更艰深的医学专业[3]。高等教育大众化和医学生培养的去精英化，使医学生(明日医生)培养质量出现滑坡现象，部分医学生无论是人文素养还是医学执业技能都不能达到理想水平。因此，患者对于实习医生的信任度大大下降。有调查表明，60%以上的患者不愿意配合实习医生进行穿刺和辅助手术操作[4]，不少实习医生临床技能培训不能达到培养要求，培养质量得不到保障。如此不良循环加剧了医患关系恶化，患者配合医学教育的伦理责任缺失。

1.5 患者没有具备行使自主权的科学和人文素质基础

只有患者获得并理解有关治疗选择的相关信息，并在没有他人强制的情况下作出合理且有目的的选择，患者的决定才被认为是自主的[1]。尽管高校扩招，高等教育大众化，但患者的科学和人文素养仍然滞后于经济社会发展。第八次中国公民科学素养调查显示，我国具备基本科学素养的公民仅为3.27%，了解必要科学知识的公民为14.67%[5]，大众化教育对全民素质的提高效果尚未显现。医学的高度专业化和复杂性使医患之间的有效协商不能取得预期效果。

2 患者就医期间履行伦理责任的必要性和必然性

2.1 患者履行伦理责任是医学科学和医学人文发展的需要

生命是高等的善，医生通过治疗直接为之服务，而研究者通过从试验中增长的知识间接地为之服务[6]。医学具有探索性、可错性、经验性、不确定性、科学性与人文性等多重属性，治疗是医生的天职，医生需要不断探索和积累经验，才能不断提高诊疗水平。医学的经验性决定了医学科学发展与医生治疗能力的提高取决于医生之外的参与者(患者)负有和承担多大程度的伦理责任。患者对医学多重属性应有正确认识。没有患者对医学的正确认识及对医生的信任、支持与配合，医学造福人类健康这一公众善的目标就难以实现。

按照一般的社会伦理道德要求，当私人利益与公共利益发生冲突时，个人应服从公共利益。而公众健康作为最高的善，更加需要公众共同维护。人文关怀来自医患双方的互动，只有在医患互信的前提下，医学人文才有更大的发展空间，才能形成良性循环，从而有利于医学科学和医学人文的健康发展。

2.2 患者履行伦理责任是培养卓越医生的需要

作为承担医疗卫生事业可持续发展责任的明日医生，医学生应享有受教育和临床实践的权利。医学的经验性和实践性注定医学生培养需要临床教师知识和经验的传授，需要临床技能的反复培训和锻炼，才能成长为合格的明日医生，成为医疗卫生事业发展的新鲜血液和不竭动力。在目前尚无法律法规对患者伦理责任和伦理义务进行界定的情况下，临床医学教育的特权只能依仗于患者伦理责任的担当。配合和支持医学教育，是公众善的需要，也是患者长远利益的需要，是患者应当承担的伦理责任。

2.3 患者履行伦理责任是公众善和自身利益的需要

患者在就医期间，由于生理和心理的改变，对经济、社会和健康状况等担忧的压力和对自己处境的不满，很容易使其背弃伦理责任[7]。基于患者身体和心灵的损伤而从人道主义角度免除其部分社会义务，并享有作为患者的相应权利，并不意味着可以免除作为患者应承担的伦理责任。从个体角度而言，维护自身利益无可厚非，但如果个人利益与伦理责任无法折中，极端维护个人利益会对公众善造成损害，那么维护个体利益就不符合善或伦理原则。权利的主张不能脱离伦理责任，不能脱离对公众善的维护。作为患者，应理解自己付出是为了包括自己在内的群体受益的伦理责任，他利即自利。否则，患者伦理责任的缺失将成为医疗卫生和医学教育事业发展的“短板”，最后受到损害的只能是公众善和患者。如果一个规律适用于道德，即成为责任的一个根据，那么它必定具有绝对的必然性[7]。

3 强化患者履行就医期间伦理责任的对策

3.1 加强医学人文教育，使之贯穿于医学执业活动始终

人文关怀是温暖医学和构建和谐医患关系的核心，为越来越多的医生和医学教育工作者所重视。医学院校应加强医学人文课程教学改革，增加人文社会医学课程在总课程中的比例，将医学人文教育贯穿于医学教育和医疗执业活动的始终。医方要自觉地加强自身医德医风建设，积极主动地为构建和谐医患关系作出努力，实现医学普世济人的永恒价值。通过切实行动重新构建平等互信、相互理解、相互尊重的医患关系，使患者履行配合医疗和临床教学的伦理责任。

3.2 规范媒体职业道德，普及医学知识

媒体是社会的良心，应当秉持社会良知，宣传和普及医学知识，引导患者理性认识医学的专业性和特殊性。同时配合医疗卫生机构，积极传递构建和谐医患关系的正能量，成为构建和谐医患关系的有力促进者，而不是和谐医患关系的解构者。政府部门应当加强网络媒体的舆论监督，加强媒体伦理道德责任的他律，督促网络媒体切实履行社会责任。重建良好互信的医患关系，媒体责无旁贷。

3.3 强化患者伦理责任的自律和他律

患者自主权如果不是建立在较高人文素养的基础上，将不利于患者伦理责任观念的自觉养成，亦会对人类健康这一公众善形成严重损害。患者履行伦理责任主要依靠自律，患者要走出自利与自伤的困境，自觉承担伦理责任。如单纯号召、呼吁自愿不能产生预期效果，患者拒绝履行伦理责任的情形普遍发生时，应当采取自愿与合法强制相结合手段。政府部门应当制定相关法律法规，对患者伦理责任进行界定，约束偏离伦理原则范围的行为。合法强制的目的是为了公众善的实现。

3.4 促进患者将伦理责任上升为伦理义务

调查显示，患者知道附属医院必须承担培养医护学生教学任务的仅占26.7%，42.7%的患者知道一些，28.0%的患者表示不知道[4]。可见加强对医院承担医疗、教学和科研职能的宣传十分必要，应对患者进行就医期间的伦理责任宣传和告知。医院应在网站、院内电子显示屏、健康宣传手册等信息载体上对医院集医疗、教学、科研与一体的机构性质，及患者就医期间的伦理责任进行广泛宣传，使患者理性地认识到配合医疗、医学教育和医学研究是其重要的伦理责任。只有当伦理责任成为患者能够普遍恪守的普遍原则时，才可以上升为义务而加以自觉执行。

4 结论

当今医患关系失谐是医方、患方、社会等多种因素综合作用的结果，社会却更多的从医生和医疗机构方面寻找原因。医务人员有《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规规范行为、责任和义务，并成为媒体舆论监督的焦点。医疗行业也对技术至上的诊疗行为进行了深刻反思，加强了医德医风行业自律，积极推进医学人文关怀与医学技术和医疗服务的有效结合，努力提高患者就医的满意度。

然而，长期居于“弱势”地位的患者群体，却在片面追求知情同意自主权的道路上，迷失了伦理责任的方向。个人主义的自主性也有很大弊病，即个人主义的自主性选择，在道德上可能是对的，也可能是错的，个人主义违背了伦理本身这个更好的处理人际关系、人与社会的关系、人与自然的关系的意义[8]。由于国内尚无患者就医期间伦理责任界定和约束的条文法规，致使患者在伦理责任缺失的迷途上越走越远，并对医疗卫生事业的可持续发展造成损害。健康是公众利益最大的善，由于公共利益的介入，医患关系应当从个体伦理学和专门的医疗维度中转移出来，进入责任的另一个维度——伦理责任。在医患关系中要突显公共福祉，医患双方都负有相应责任。只有患者自觉履行就医期间伦理责任，我国的医疗卫生事业才能实现健康可持续发展，才能达到为公众善谋取更大利益的崇高目的。

[1]吕建高.病人自主权利的伦理与法理[J].环球法律评论，2010(6)：108-117.

[2]刘伶俐，文亚名.网络舆论对医患关系的负面影响及应对[J].医学与哲学，2013，34(9A)：54-56.

[3]周庆，何俊凤，杨冬梅，等.当前医患关系对医学教育的影响与对策思考[J].大学教育，2013(18)：102-104.

[4]卢长艳，季国忠，王锦帆.附属医院临床实践教育现状的调查与分析[J].中华医学教育杂志，2013，33(3)：426-429.

[5]高宏斌.第八次中国公民科学素养调查结果发布[J].中国科学基金，2011(1)：63-64.

[6]汉斯·约德尔.技术、医学与伦理学[M].上海：上海译文出版社，2008.

[7]伊曼努尔·康德.道德形而上学基础[M].北京：中国社会科学出版社，2009.

[8]王延光.丹尼尔·卡拉汉与美国生命伦理学(三)[J].医学与哲学，2013，34(9A)：92-94.