慢性HBV携带孕妇产后自发HBeAg和HBsAg血清清除或转换的病毒学因素分析*

冯振华，张姝，刘景丽，毕永春，夏挺，许碧云，胡娅莉，周乙华

·乙型肝炎·

慢性HBV携带孕妇产后自发HBeAg和HBsAg血清清除或转换的病毒学因素分析*

冯振华，张姝，刘景丽，毕永春，夏挺，许碧云，胡娅莉，周乙华

目的探讨影响慢性乙型肝炎病毒（HBV）携带孕妇产后自发HBeAg和HBsAg血清清除或转换的相关病毒学特征。方法2002年8月～2004年7月本院诊断的慢性HBV携带孕妇，自2009年10月～2010年3月间随访，检测HBV血清学标志和病毒相关特性。结果在本组419例慢性HBV携带孕妇中，经随访平均6.4年，失访155例。在接受随访的264例（63.0%）中，76例（28.8%）孕期在入组时HBeAg阳性，其中42例（55.3%）随访时发生自发HBeAg转换,这些孕妇孕期HBV DNA、HBeAg和HBsAg均低于34例未转换组（P值均＜0.01）。在6例血清HBV DNA＜1×106IU/ml、17例HBeAg＜700 S/CO和13例HBsAg＜1×104IU/ml孕妇中，随访时自发HBeAg转换分别高达100.0%、100.0%和92.3%。随访时，38例（14.4%）孕妇自发HBsAg清除，HBsAg清除组孕期HB-sAg水平明显低于226例未清除组（P＜0.001）。在25例血清HBsAg＜100 IU/mL孕妇中，随访时56.0%自发HBsAg清除。结论外周血HBV DNA载量低（＜1×106IU/ml）、HBeAg水平低（＜700 S/CO）或HBsAg水平低（＜1× 104IU/ml）是自发HBeAg血清转换的有利因素，而当HBsAg＜100 IU/mL时，更易发生自发HBsAg血清清除。

乙型肝炎病毒携带者；孕妇；HBeAg血清学转换；HBsAg血清学清除

研究表明，自发HBeAg血清学转换以及HBsAg清除受多种因素的影响，如年龄、性别、病毒基因型、前C区突变、ALT水平、HBV DNA载量以及HBsAg水平等[1，2]。血清HBV DNA载量低，易发生HBeAg血清学转换[3，4]；HBsAg水平低，易发生HBsAg清除、甚至出现抗-HBs阳转[5～7]，但我国对慢性HBV感染者自发HBeAg血清学转换和HBsAg清除的研究较少。本研究围绕HBV感染孕妇，分析产后发生自发HBeAg血清学转换和/或HBsAg清除的妇女在孕期的病毒学指标，探讨这些指标预测血清学转换或清除的可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象2002年8月～2004年7月，我们在实施“江苏省人口出生缺陷干预项目”时[8]，收集了江苏省14个县市共19 904例年龄为（25.1±3.2）岁（20～40岁）、孕15～20周的孕妇血清，-30℃冻存。2009年7月～9月，随机选取其中6 398例孕期血清，检测HBV血清学标志，确定慢性HBV感染419例（6.55%），其中HBeAg阳性125例（29.8%）[9]。2009年10月～2010年3月期间，计划对上述419例孕期HBsAg阳性妇女进行随访，记录一般资料和治疗情况，同时采集外周血，-30℃冻存。本研究获得南京市鼓楼医院伦理委员会批准，研究对象签署知情同意书。

1.2 血清HBV标志物检测采用酶联免疫吸附试验（深圳华康生物医学工程有限公司）定性检测HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc；采用化学发光微粒子免疫法（AxSYM AUSAB，美国雅培）定量检测HBsAg和HBeAg。对HBsAg滴度大于检测上限250 IU/mL的样本，进一步用含15%小牛血清的PBS稀释后检测。

1.3 血清HBV DNA检测采用实时荧光定量PCR法（上海申友生物技术有限责任公司）检测血清HBV DNA载量，实时荧光定量PCR仪购自美国Stratagene公司。HBV DNA检测下限为500 IU/ml。

1.4 HBV前C区G1896A突变及基因分型鉴定取蛋白酶K，加入待测血清200 μl，过夜消化，加酚/氯仿，提取DNA。以此为模板，用巢式PCR法扩增前C区/C区基因片段，第一轮PCR引物C1为:5'-CATGGAA/GACCACCGTGAACG-3'，C2:5'-CAGGATTAAA-

GACAGGTACAG-3'；第二轮PCR引物C3为:5'-GCCCAAGGTCTTAC/TATAAGAG-3'，C4:5'-AGTTTCCCACCTTATGAGT-3'。扩增产物经纯化后，采用BigDye Terminator v3.1测序试剂（美国ABI公司）进行热循环反应，其产物在基因分析仪（ABI 3130型）上进行DNA序列测定，确定第1896位碱基G是否突变为A（G1896A）。采用Lasergene软件进行基因分型，将前C区/C区序列与GenBank中已知的不同基因型HBV（A～H基因型）进行比较，构建分子进化树[10]，确定其HBV基因型。对前C区/C区突变较多，不能判断基因型的HBV病毒株，采用巢式PCR法进一步扩增其S区，进行基因分型，方法与前C区/C区基因分型类似。

1.5 统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行分析。当血清HBV DNA小于检测下限时，按照500 IU/mL计算[11]。将HBV DNA（IU/ml）、HBeAg（S/CO）和HBsAg（IU/ml定量水平转化为对数值后进行两组间比较，组间均数比较采用两独立样本t检验，率的比较采用x2检验或Fisher精确概率法。不同HBV DNA、HBeAg和HBsAg水平间转换/清除率的比较采用趋势x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本特征纳入随访的419例妇女，孕期血清HBsAg阳性，ALT水平正常。在随访过程中，失访155例。在随访的264例中，孕期平均年龄（24.9± 3.3）岁，现平均年龄（31.3±3.2）岁，平均随访时间（6.4±0.8）年，其中76例（28.8%）入组时HBeAg阳性。所有妇女均未接受过抗病毒治疗。在264例妇女中，13例因血清不足或HBV DNA阴性而未确定基因型，在其余251例中，173例（68.9%）为C型，77例（30.7%）为B型和1例（0.4%）为G型。

2.2 决定自发HBeAg血清学转换的因素分析在76例孕期HBeAg阳性妇女，平均随访6.4年后，42例（55.3%）自发HBeAg转阴，且抗-HBe阳转。根据随访时HBeAg血清学是否转换，将这些病例分为HBeAg转换组和未转换组。两组人群年龄、病毒基因型以及有无G1896A突变均无统计学差异（表1）；与未转换组比，转换组妇女孕期HBV DNA、HBsAg和HBeAg水平均较低（P值均＜0.01）。

表1 HBeAg转换与未转换妇女孕期资料（）比较

表1 HBeAg转换与未转换妇女孕期资料（）比较

①2例因血清量不足，未确定基因型

转换（n=42）未转换（n=34）P值年龄（岁）24.1±2.824.5±2.60.516 HBV DNA（lg IU/mL）7.0±1.38.0±0.5＜0.001 HBsAg（lg IU/mL）4.4±0.84.8±0.30.018 HBeAg（lg S/CO）2.8±0.43.1±0.2＜0.001病毒基因型①B型（%）13（65.0）7（35.0）0.250 C型（%）27（50.0）27（50.0）前C区1896野生型（G）41340.345突变型（A或G/A）10

我们进一步比较了孕期不同HBV DNA、HBsAg和HBeAg水平妇女在随访时HBeAg血清学转换情况。表2显示，孕期HBV DNA、HBeAg或HBsAg水平越低的人群，HBeAg转换率越高。

表2 孕期不同HBV DNA、HBsAg和HBeAg水平人群自发HBeAg血清学转换率比较

在随访时，HBeAg转换人群血清HBV DNA和HBsAg水平都较孕期明显降低，而在未转换人群，两者水平较孕期均无显著性下降（表3）。

表3 HBeAg转换与未转换人群血清和病毒学指标()变化比较

表3 HBeAg转换与未转换人群血清和病毒学指标()变化比较

①突变为A或G/A共存

孕期随访P值转换组（n=42）HBV DNA（lg IU/ml）7.0±1.33.5±1.3＜0.001 HBsAg（lg IU/ml）4.4±0.83.5±0.5＜0.001 G1896A突变①（%）1（2.4）28（66.7）＜0.001未转换组（n=34）HBV DNA（lg IU/ml）8.0±0.58.0±0.50.922 HBsAg（lg IU/ml）4.8±0.34.7±0.40.368 G1896A突变①（%）0（0.0）2（5.9）0.493

2.3 决定自发HBsAg血清清除的因素分析在264例孕期HBsAg阳性妇女中，随访时38例（14.4%）出现自发HBsAg清除，其中16例出现抗-HBs阳转。HBsAg清除与未清除人群孕期一般情况和病毒学特征的比较见表4。与未清除组比，清除组孕期HBsAg水平较低。

表4 HBsAg清除与未清除妇女孕期资料（）比较

表4 HBsAg清除与未清除妇女孕期资料（）比较

①13例未确定基因型

清除组（n=38）未清除组（n=226）P值年龄（岁）24.4±3.125.0±3.30.281 HBsAg（lg IU/mL）2.8±1.33.7±0.9＜0.001 HBV DNA（lg IU/mL）4.2±2.14.2±2.30.994基因型①B型（%）8（10.4）69（89.6）0.129 C型（%）21（12.1）152（87.9）G型（%）1（100.0）0（0.0）

我们进一步比较了孕期不同HBsAg水平妇女，在随访时自发HBsAg清除情况。如表5所示，孕期低水平HBsAg（＜100 IU/ml）的妇女，HBsAg清除率较高。

表5 孕期不同HBsAg水平人群自发血清HBsAg清除率比较

3 讨论

本研究对264例慢性HBV携带孕妇平均随访6.4年，发现55.3%自发HBeAg血清学转换，年均转换率约为8.6%；14.4%自发HBsAg血清清除，年均清除率约为2.3%。该结果与其他报道亚洲人群年自发HBeAg血清学转换率1.6%～12.5%[3，4，12～14]和年自发HBsAg清除率0.12%～2.38%一致[2]。当孕妇孕期HBVDNA＜1×106IU/ml、HBeAg＜700S/CO或HBsAg＜1×104IU/ml时，产后随访期间自发HBeAg血清转换率分别高达100.0%、100.0%和92.3%；当孕期HBsAg＜100 IU/ml0时，产后自发HBsAg清除率为56.0%。

相关研究表明，血清HBV DNA水平低者，易发生HBeAg血清转换。但因研究对象、HBV基因型和随访时间等差异，预测HBeAg血清学转换的HBV DNA阈值（2×104IU/ml或2×106IU/ml）不尽相同[4]。本研究为1×106IU/ml，与这些结果类似。Bae et al研究表明，当HBeAg＜100 PEI U/ml时，未来1年内HBeAg血清学转换率高达47.6%。本研究也证实，当HBeAg＜700 S/CO时（按1 S/CO= 0.222 PEI U/ml计算，约等于155 PEI U/mL），100%自发HBeAg血清转换。此外，本研究显示，当HBsAg＜1×104IU/ml时，随访期间自发HBsAg血清学转换率为92.3%，与低水平HBsAg反映机体对HBV的免疫控制状况较好有关。

本研究表明，血清HBsAg＜100 IU/ml的携带者容易自发HBsAg清除，这与近期相关研究结果一致[7，11]。本研究中HBsAg清除组与未清除组HBV DNA水平无统计学差异，可能与清除组病例数较少有关。

本研究结果显示，转换组在随访6年时有66.7%妇女HBV发生G1896A突变，而未转换组仅5.9%。但因我们仅随访一次，不能确定G1896A突变发生与HBeAg血清转换的时间顺序。有研究显示，以G1896A突变株感染为主的患者比仅感染野生株的患者容易出现HBeAg血清清除/转换（OR=1.53；P=0.043）[4]。

但本研究仍有不足之处，只进行了单个时间点随访，不能确定这些HBeAg和HBsAg清除/转换者的具体清除/转换时间。不过，血清HBeAg和HBsAg血清学清除/转换情况仍可反映总体妇女病毒清除/转换率概况。

本研究结果对决定慢性HBV携带孕妇产后是否需要抗病毒治疗有较大的指导意义。综合本研究结果，我们认为，当孕产妇血清HBV DNA＜1×106IU/ml或HBeAg＜700 S/CO或HBsAg＜1×104IU/m l时，产后易发生自发HBeAg血清学转换。特别是当血清HBsAg＜1×100 IU/ml时，妇女容易出现自发HBsAg清除。因此，如果此类患者无明显肝纤维化或肝硬化等其他需要抗病毒治疗的指征，可暂时不使用抗病毒药物，而对于有肝功能异常情况时，则须按一般处理原则加强随访，及时作出必要的处理。

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（收稿：2013-12-23）

（校对：陈从新）

Virologic determinants of postpartum spontaneous HBeAg and/or HBsAg seroclearance or seroconver-sion in pregnant women who are chronic hepatitis B virus carriers

Feng Zhenhua，Zhang Shu，Liu Jingli，etal.Departments of Scientific Research，Nanjing Drum Tower Hospital，Affiliated to Nanjing University Medical School，Nanjing 210008，Jiangsu Province，China

ObjectiveTo study the virologic determinants of spontaneous seroclearance or seroconversion of HBeAg and/or HBsAg in pregnant women who are chronic hepatitis B virus（HBV）carriers.MethodsThe pregnant women diagnosed as chronic HBV carriers between August，2002 and July，2004 were included and followed up between October，2009 and March，2010.The HBV serologic markers and HBV DNA were detected. ResultsA total of 419 individuals were recruited in this study，and the average follow-up period was 6.4 years. Although 155 women lost，a total of 264（63.0%）women were successfully followed up，of whom 76（28.8%）were HBeAg-positive at presentation.55.3%（42/76）of HBeAg-positive women were seroconverted to anti-HBe spontaneously at the follow-up.Compared with 34 women without seroconversion，42 with HBeAg/anti-HBe seroconversion had lower levels of serum HBV DNA，HBeAg and HBsAg（all P＜0.01）.The postpartum HBeAg seroconversion rate in 6 pregnant women with HBV DNA＜1×106IU/ml，17 with HBeAg＜700 S/CO，and 13 with HBsAg＜1×104IU/ml were 100.0%，100.0%and 92.3%，respectively.The spontaneous HBsAg seroclearance was found in 38（14.4%）women at the follow-up.The serum HBsAg levels at presentation were significantly lower in women with HBsAg seroclearance than 226 without HBsAg seroclearance（P＜0.001）.The postpartum HBsAg seroclearance rate in 25 pregnant women with HBsAg＜100 IU/ml was as high as 56.0%.ConclusionsHBeAg-positive women with serum HBV DNA＜1×106IU/ml，HBeAg＜700 S/CO and/or HB-sAg＜1×104IU/ml are more likely to undergo spontaneous HBeAg seroconversion，and those with serum HBsAg＜100 IU/ml have a higher chance of spontaneous HBsAg seroclearance.

HepatitisBviruscarrier；Pregnant women；HBeAg seroconversion；HBsAg seroclearance

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.04.011

南京市第一层次卫生人才项目（编号：2011024）；南京大学医学院附属鼓楼医院青年科研启动基金（编号：QJ2012013）

210008南京市南京大学医学院附属鼓楼医院科研部（冯振华，刘景丽，周乙华）；检验科（毕永春，夏挺）；妇产科（张姝，胡娅莉）；统计室（许碧云）

冯振华,女，30岁，硕士研究生，研究实习员。主要从事病毒性肝炎的研究。E-mail：fengzhenhua1222@163.com

周乙华，E-mail：zgr03summer@126.com