完善分级诊疗服务模式

镇江市第四人民医院 王怡

完善分级诊疗服务模式

镇江市第四人民医院 王怡

完善分级诊疗服务模式，让群众就近享受优质医疗服务，是解决群众“看病难”、“看病贵”问题的重要举措。本文通过对我国分级诊疗服务模式改革措施、取得的成效及存在的问题进行分析，结合英国、澳大利亚的分级诊疗服务模式对我国的借鉴意义，提出了今后改革的方向。

完善 分级诊疗 借鉴 改革

如何将优质服务延伸至基层，实现近距离的健康服务，是一个复杂的卫生经济学课题，是建立在四大医药卫生体系有效运转的基础上。一边是大医院患者人满为患，一边是社区卫生服务机构的患者门可罗雀，如何引导 “小病进社区、大病进医院”，也是医改的一个方向。分级诊疗服务模式是在根本改变就医者“80%集中在大医院，仅有20%在基层医院”的无序就医问题及社区医院资源闲置的不均衡状态，是解决“看病难、看病贵”的基础。

一、改革措施

(一)多举措创新管理机制

全国各地进行医联体、集团化模式试点，以管理、资产和技术为纽带，在市区以三甲综合医院为核心，二级以上医院、专科医院和社区卫生服务机构全部整建制并入。如上海统筹规划联合体内各医疗机构的功能布局；在联合体内部实行人员柔性流动；加快推进预约诊疗、临床路径管理等服务；通过推动家庭医生签约、社区首诊服务。镇江利用医疗集团资源优化配置与整合的平台，重点推进了学科建设、信息化建设、人力资源等一体化管理；探索学科一体化管理，成立临检、影像、病理三个临床诊断中心。

(二)探索联动服务模式

全国各地积极进行联动服务模式的探索，创新建设基层服务平台，实现资源整合，推动卫生服务由疾病治疗向健康管理转变 。（表1）

(三)加强政策引导

1、向社区引导优质资源

包括：三级医院专家查房会诊、设立社区首席健康顾问等人才支持；建立远程医疗信息平台，整合建立诊断、影像技术中心等技术、设备支持。

2、医保积极引导管理

明确二、三级医院需向社区卫生服务机构转诊的重点病种，社区卫生服务机构对下转病人建立家庭病床或住院康复治疗，参保患者的医疗费用进行单独核算。

3、物价杠杆调节

实施医药价格综合改革，适当拉开社区卫生服务机构与二、三级医院部分诊疗项目收费标准，充分发挥价格杠杆作用，引导患者到社区卫生服务机构就诊。

表1 试点城市模式情况

二、取得的成效

(一)分工协作机制初步形成

通过规范双向转诊机制，实施上下联动和分工协作，让患者在附近的社区得到更加便捷、规范的诊疗。发挥社区卫生服务机构诊治常见病、多发病、慢性病的能力，让康复期患者回到社区进行后续治疗，让二、三级医院节省出更多卫生资源、工作精力用于疑难重症患者的抢救治疗、医疗队伍的教学培训和学科建设，从而提升整体医疗服务的的效率和效益，缓解“看病难、住院难”。

(二)社区医生与居民建立契约服务关系

十八届三中全会改革思路提出 “完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”，各试点城市作为医改先行者已在进行探索和尝试，争取早日让社区卫生服务走进家庭、更加亲民化。如上海市已在17个区(县)的180家社区卫生服务中心全面开展了家庭医生制度建设，共有家庭医生3212人，签约常住居民588万人，常住居民签约率达到32%，签约居民利用过家庭医生诊疗服务的比例为56%，建立健康档案率达到94%。上海的家庭医生采取定期上门提供家庭保健、健康咨询、康复治疗等服务方式，已成为居民健康的守护人。2012年11月份，镇江设置康复联合病房，推进“大病进医院、康复回社区”的医疗服务模式建设，医院和社区卫生服务中心共同为下转的康复期患者提供后续治疗、护理服务，给社区居民带来健康福音，提高了社区诊疗水平。

(三)群众就医负担有效降低

通过医保政策引导，群众小病就近能获得便捷、低廉的基本医疗服务，大病能顺利的转到上级医院，从而降低了就医成本。主要引导政策有：社区基本药物目录中的药品实行零差率；降低参保人员在社区卫生服务机构就诊的个人自付比例；规定诊断和治疗方案明确的慢性疾病参保病人在社区卫生服务机构门诊免收挂号费、诊疗费。目前，社区卫生服务机构门诊和住院均次费用比三级医院低50%以上。

三、存在的问题

以上是2010年-2012年X市社区医疗机构收支情况分析表，从中可以看出：（表2）

财政补助收入占总支出比例从2010年的4.64%已上升至21.36%，但仍显得经费补助不足，社区卫生服务机构收入主要来源于业务收入。

大多数社区卫生服务机构人员配备不到位，医疗设备配备不全，技术力量不足，服务形式仍以为门诊慢性病人、老年人开药、输液为主，门诊收入占比仍在80%以上，药占比超60%，社区卫生服务能力很难提高，影响居民到社区就诊的积极性。

目前的社区卫生服务机构未充分发挥在慢性病管理中的关键作用。因慢性病用药品种不全的问题，导致参保人员在社区卫生服务机构频繁建档撤档，没有根据疾病初期、治疗康复期病人的不同健康需求，健全慢性病健康档案。

四、其他国家的借鉴意义

英国、澳大利亚的分级诊疗服务模式执行较完善，有以下值得借鉴之处：

(一)英国借鉴

1、各司其职的团队化管理，共同发挥服务效能

全科医师团队包括：全科医师、地区护士、执业护士、健康管理助手等。全科医师为居民家庭提供初级保健和健康管理服务。地区护士每天安排督促服药，主要负责进行临终关怀，开展慢性病随访以及健康教育等。执业护士的工作职责是糖尿病，哮喘护理以及儿童计划免疫等。健康管理助手负责对居民进行健康档案管理及健康教育等。

2、严谨的慢性病管理体系，实现健康档案的有效建立

通过信息系统中居民健康档案的建立，能让全科医师方便识别慢性病人，将其进行风险分级，并按照不同的风险级数进行疾病诊断。同时信息系统中会非常的人性化、智能化地提供给全科医师诊断及治疗方案，动态化管理居民健康档案。

表2 X市社区卫生服务机构收支情况分析表

(一)澳大利亚借鉴

1、社区卫生服务机构形式多样，满足不同人群需求

澳大利亚的各类社区卫生服务机构为社区居民提供特色化的卫生服务，如专门为出院后尚需治疗或康复病人提供服务的社区及老年保健中心；专门为儿童提供保健服务的儿童保健中心；专门为老年人提供医疗照顾的护理之家和老年公寓等。

2、社区护士成为服务主体，进一步拓展服务功能

护士在社区分成很多专业，如全科社区护士、老年保健护士、精神卫生护士等。社区护士通过对居民定期进行健康检查，能及早发现居民的健康问题，还能通过对居民宣教预防、保健知识。

(二)借鉴意义

建设全科医师团队，规范其工作职责，使其能分工协作，不断提升开展基本医疗和公共卫生服务的效能，使社区卫生服务真正走入家庭，系统化、全程化地服务居民。

由于我国疾病谱变化，属于慢性病高发国家，以社区为良好服务平台进行慢性病科学管理，重视医疗的同时，不轻视防治，引导居民在社区体检，对辖区居民的电子健康档案进行分析，以提高健康档案的使用效率。

我国人口老龄化、引导“康复回社区”等原因，迫切需要特色服务机构，以满足不同人群需求，针对性地开展预防、保健、健康教育等公共卫生服务，才能保障人民群众身体健康。

最大化地发挥护士服务效能，进行护士分层管理，不仅能配合全科医师的诊断治疗，而且将服务功能从治疗护理向疾病预防、身心康复转变。

五、改革方向

(一)增加经费投入，建立财政投入保障机制

政府财政应根据卫生事业发展中 “强化各级政府经费保障责任，逐步提高政府卫生支出占财政总支出的比重”以及 “调整卫生支出结构，重点支持公共卫生、农村卫生和社区卫生”的要求增加经费投入，对医疗设备配置、人员培训和信息化建设项目安排专项预算资金，探索建立政府财政对社区卫生服务科学规范的投入保障机制，提高资金使用效率。

(二)加强社区医疗团队建设，不断提升医疗技术水平

将培养全科医师、专业护士列入每年的社区卫生服务机构发展计划。通过远程医疗信息平台和诊断、影像等技术中心的建设促进医疗优势资源向基层医疗卫生机构的辐射。

要求二、三级医疗机构与社区卫生服务机构签订帮扶协议，一方面安排基层卫生技术人员到二、三级医疗机构进行长期进修或短期培训；另一方面安排二、三级医疗机构医务人员定期到社区进行坐诊，定期举办讲座，提供技术支持。

通过工资待遇、职称聘任等方面的政策倾斜，鼓励二、三级医院优秀人才向社区流动，将优质管理理念融入社区卫生服务，以提高社区卫生服务中心服务能力。

(三)完善配套改革制度，积极引导分级诊疗服务

1、积极推行分级医疗和社区首诊制度

根据卫生部门制定的双向转诊的临床标准和管理办法，建立健全双向转诊流程和处理规范，并纳入对医疗机构业绩考核的重要内容，对上转病人建立就诊绿色通道；对下转病人做好跟踪服务，提供后续治疗方案。

2、扩大医疗保险给付范围

从政策上引导参保人员主动进行健康体检，增强参保人员的预防保健意识；适当扩大社区医院基本药物目录，满足慢性病患者的治疗需求，提升改革成效。

3、实行更多优惠政策保障

如各社区卫生服务中心应执行“惠民医院”优惠政策，优惠减免的医药费用由救助基金或同级政府财政承担。

(四)拓展社区卫生服务功能，彰显健康守门人的作用

因目前“重医轻防”现象仍较突出，社区卫生服务机构必须要转变服务观念，进一步完善社区卫生服务功能。

应积极推行以全科医生为主的服务团队模式，发挥护士的作用，对于慢性病患者、老年人等重点人群，以上门随访、家庭病床等服务形式为主，对医疗服务对象开展综合性、持续性、可及性的健康管理服务。

根据多元化的服务需求，在社区卫生服务机构配备中医师、口腔医师、心理咨询师等专业人员，或通过专科医院社区坐诊形式，开展中医药、口腔护理等特色服务。

丰富社区医疗服务项目，拓展社区医疗服务内涵，服务内容从治疗延伸到预防、养生保健、康复护理、计划生育。积极发展社会公益事业，探索建立儿童保健中心、老年保健中心。

[1]镇江市构建分级医疗服务模式做法[EB/OL].http://www.jsdpc.gov.cn/xxgk/wjg/shsyc/shsy/201304/t20130407_381324.html.2013-04-07

[2]上海积极推进外商独资医疗机构尽快落户[EB/OL].http://finance.sina.com.cn/roll/20131216/204917651002.shtml.2013-12-16

[3]王岚,杜亚平.中英全科医疗服务模式的比较与探讨[J].全科医学临床与教育,2011,9（3）:241-245

[4]李娉,雷松蕙.社区护士重视社区老年人平时心血管疾病防治的干预[J].中外健康文摘,2010,7（29）:109-110

[5]王怡,邵梅红.关于发展社区卫生服务的研究与思考[J].江苏卫生事业管理,2009,20（3）：27-28