老年股骨粗隆间骨折的治疗研究进展

孙贵耀(综述)，乔晓光,张雪华(审校)

(北京市朝阳区双桥医院骨科，北京 100121)

随着社会人口老龄化，股骨粗隆间骨折的发生率逐年增加，由于老年人骨折后肢体长期不能恢复正常的功能，导致肌肉等组织废用性萎缩，或关节长期处于某一位置，导致关节内外出现粘连，以及骨骼长期不受外力致骨折肢体代谢障碍，出现骨质疏松、肌肉萎缩、关节活动障碍等老年性骨折病[1-2]。随着临床骨科手术技术的不断提高，固定物的更新问世，临床上取得了一定的疗效，但骨折病的发生率仍较高，为提高老年股骨粗隆间骨折的治疗疗效，该文就老年股骨粗隆间骨折治疗方法(手术治疗和非手术治疗)进行综述。

1 非手术治疗

非手术治疗主要是牵引疗法，该法简单且有效，在牵引状态下进行功能锻炼，对骨折周围的组织血运无破坏，能维持骨折端的较好复位，骨折愈合快,减少肌肉萎缩，促进骨折愈合。但长期卧床将引起骨量快速丢失，导致或加重骨质疏松[3]，同时使其他部位发生严重的并发症，褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成，出现骨质疏松、肌肉萎缩、关节活动障碍等骨折病是临床面临的难题。Lin等[4]报道，保守治疗引起的髋内翻畸形功能障碍的发生率高达40%～50%，减少髋内翻发生的关键是确保良好的牵引效果，维持患肢外展位时，骨折一般8～12周愈合，因此对不稳定型骨折应适当延长牵引时间，且需延迟下地负重时间。

2 手术治疗

手术治疗可以使老年股骨粗隆间骨折患者早期恢复关节功能和活动能力，降低骨折病的发生率和病死率，提高生活质量，因此目前国内外学者[5]关于采用不同的手术方法治疗的报道较多，治疗效果不一，临床根据骨折情况和骨折类型选择合适的手术方式。国外学者研究认为，延期手术(>48 h)会增加骨折病的发生率，应力争早期手术，手术内固定治疗成为老年股骨粗隆间骨折的首选治疗[6]。随着手术器械的改进和手术技术的提高，不同内固定得以不断改良，内固定的治疗种类较多，主要有髓内和髓外固定，髓内固定包括股骨近端髓内钉(proximal femoral intramedullary nail,PFN)、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)等，髓外固定包括外固定架、动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端锁定加压钢板等，人工关节置换假体也取得了一定的疗效。

2.1外固定架 外固定适用于高龄合并有冠心病、糖尿病、高血压等不能耐受较大手术的粗隆间骨折患者，陈丹华等[7]和李国辉等[8]应用单臂外固定架治疗老年人股骨粗隆间骨折研究认为，操作简单，创伤小，手术时间短，并可减少并发症，效果满意。孙贵耀等[9]认为，组合式外固定架与解剖钢板治疗高龄股骨粗隆间骨折均可获得满意疗效，组合式外固定架操作简便、手术损伤小，更适合于身体条件较差而不能耐受较大手术的患者。智春升等[10]认为，外固定架较适合于年老体弱且合并有内科疾病不能耐受较大内固定手术者及EvansⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折。有学者研究认为[8]，外固定操作简单，创伤小，费用低，固定空间范围广，无需特殊的器械设备，但外固定易出现针道松动、滑钉，所以仅对身体条件差，稳定型的骨折患者可酌情考虑应用外固定系统。外固定架治疗股骨粗隆间骨折疗效肯定，手术操作简单，对患者创伤小，术后短时间内可活动，其缺点有感染和螺纹针松动等[11]。国外学者研究外固定架治疗股骨粗隆间骨折认为，外固定架术后活动不便，应严格进行针道护理，针道感染、膝关节疼痛、髋内翻及固定针滑脱或髋内翻等，容易导致肌肉萎缩，关节功能障碍等老年性骨折病。Petsatodis等[12]认为，外固定架被提倡应用于治疗老年股骨粗隆间骨折，但对于不稳定型骨折应谨慎，内固定不牢靠，易骨折移位，畸形愈合出现关节功能障碍等。综上所述，外固定应用于老年股骨粗隆间骨折减少了骨折病的发生率，外固定有以下优势：①结构简单，操作简便；②手术时间短，减少了失血量；③风险小；④符合微创的理念，切口小、出血少、创伤小、不切断肌肉、不剥离骨膜，骨折愈合率高；⑤适应证广，尤其不能耐受内固定手术的老年患者、多病患者及骨质疏松患者。

2.2DHS DHS至20世纪70年代已成为股骨粗隆间骨折的主要应用方法，目前国内外学者一致认为是治疗稳定型股骨粗隆间骨折的“金标准”[13]，DHS治疗股骨粗隆间骨折，固定牢靠，疗效确切，有利于骨折的稳定，早期功能锻炼，术后并发症发生率低，是治疗股骨距内侧壁不完整的股骨粗隆间骨折的理想方法之一。黄笑鹏等[14]对DHS进行改良后治疗股骨粗隆间骨折，认为改良DHS手术具有创伤小、出血少等传统DHS无法比拟的优越性，其应用价值高，建议首选应用。Barton等[15]近期的前瞻性研究指出：DHS是目前治疗AO分型中的A1-A2型骨折的“金标准”。DHS在治疗不稳定型骨折与稳定型骨折的疗效及并发症有明显差异，前者疗效差于后者，骨折病的发生相对增多。

2.3股骨近端锁定钢板 锁定接骨板固定牢靠，抗股骨矩旋转能力较强，骨折治疗的理念已实现了从钢板内固定到生物学内固定的转变，在骨折固定后可以相对早期行负重功能锻炼，减少患者因长期卧床并发症的发生率[16]。临床研究发现股骨近端解剖板操作相对简单，可应用于DHS无法进行内固定的股骨粗隆间骨折的患者，而股骨近端外侧锁定钢板对老年骨质疏松患者尤其适用，股骨近端锁定钢板是治疗股骨粗隆间骨折的有效手段[17]。Jewell等[18]认为锁定加压钢板可降低固定失败的危险性，尤其适用于一般情况较差、骨质疏松、不稳定型骨折的患者。近来临床应用万向锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折取得了良好的临床效果，其手术创伤小、时间短、操作准确，术后可早期功能锻炼，减少并发症，为股骨粗隆间骨折的治疗提出一个新的思路[19]，但解剖锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折也存在局限性。孙劲等[20]研究分析1例JensenⅢ型患者术中出现近端螺钉穿出股骨颈，可能与骨折粉碎严重复位后不稳定有关。同时孙劲等[20]研究认为，对JensenⅡb型和JensenⅢ型股骨粗隆间骨折患者，应首选髓内固定系统。锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折要严格掌握手术适应证，术中尽可能使骨折解剖复位，术后早期功能锻炼，可减少并发症。

2.4经皮微创加压钢板 经皮微创加压钢板是一种新型内固定钉-板系统，临床研究报道[21-22]应用经皮微创加压钢板治疗稳定的股骨粗隆间骨折与短重建钉比较，两者均可应用于A1和A2型转子间骨折的微创治疗，其经皮微创加压钢板具有缓解疼痛早、固定位置好、愈合时间和并发症少等优点，提出经皮微创加压钢板可以作为治疗粗隆间骨折的一种理想微创操作系统。

2.5PFN和PFNA PFN是针对Gamma钉的一些缺陷改良而成，具有滑动加压的作用，同时加强骨折端的防旋以及抗压能力。杨文华等[23]在DHS和股骨近端带锁髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的比较时得出治疗股骨粗隆间骨折，PFN疗效优于DHS；不稳定型股骨粗隆间骨折PFN更适合。为克服PFN拉力螺钉切割股骨颈等缺陷，PFNA于2004年在PFN基础上改良设计而成，PFNA具有创伤小，手术时间短，出血量少的优点[24]。鞠玉亮等[25]研究发现，对不稳定的股骨粗隆间骨折，DHS和PFN内固定方法均可获得较好的效果，但PFN组能减少不稳定粗隆间骨折的髋内翻、动力螺钉退出等的发生率。张捍军等[26]认为，PFNA治疗股骨粗隆间骨折固定可靠，初期疗效满意，但对于复杂的粗隆间骨折，其操作难度大，医源性创伤亦较大。根据患者身体状况、骨折类型及髓腔情况选择合适的内固定方式，不同内固定方式中PFNA是治疗各种类型的较理想的内固定方式。目前股骨粗隆间骨折的髓内固定治疗应以PFN或PFNA为首选，其具有适应证广、愈合快、并发症少等优点。

2.6人工关节置换术 20世纪70～80年代临床医师应用关节置换治疗股骨粗隆间骨折，取得了一定的临床疗效，王少林等[27]应用假体治疗高龄股骨粗隆间骨折认为，施行生物型普通柄人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折，是一种有效的治疗方法，患者可早期下地活动，减少并发症的发生，而且关节置换治疗转子间骨折不存在骨折愈合问题，可早期负重行走[28]。丁红等[29]指出为能够获得早期更多功能恢复及较少术后并发症，对于年龄较轻但骨质疏松明显的患者可考虑全髋关节置换。Grimsrud等[30]采用骨水泥全髋和双极股骨头置换术治疗不稳定性股骨转子间骨折，78%(31/39)的患者获得满意疗效。Geiger等[31]指出，全髋关节置换主要应用于严重粉碎股骨粗隆间骨折并伴有严重骨质疏松的患者。唐海波等[32]认为人工髋关节置换患者可以早期下床活动，但人工关节置换术是一种高风险的手术，除了手术创伤带来的问题外，术后感染、骨溶解、假体松动、假体周围骨折时有发生，而且人工关节置换有失血多等并发症。因此，股骨粗隆间骨折是否行假体置换术尚存争议。

3 小 结

股骨粗隆间骨折多发于老年人，治疗必须以简便、迅速、有效、减少并发症，降低骨折病的发生率为目的。保守治疗需长期卧床，并发症多，易出现肌肉萎缩，关节畸形活动障碍，手术治疗已经成为老年股骨粗隆间骨折的治疗手段。目前老年人股骨粗隆间骨折手术治疗取得了一定的疗效，减少了骨折并发症的发生[33]，但避免骨折病的发生仍是医疗领域需要解决的一个难题。随着内固定的不断改良，新型固定材料的问世和手术技术不断提高，老年股骨粗隆间骨折的治疗取得了较大的进展。总之，临床应根据患者的年龄、骨折类型、骨质量、手术技术、心理状况等因素，术前准确评估手术风险，掌握各类手术内固定的优点，手术适应证，合理选择手术方案，术中规范操作，术后正确指导功能训练，骨折病的发生率才将会大大降低。

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