手外伤软组织缺损经不同皮瓣修复疗效分析

李德胜

(襄阳市第一人民医院整形手外科，湖北 襄阳 441000)

手外伤软组织缺损和修复涉及的范围十分宽广，并且修复的过程较为复杂，如果手部外伤不能够得到及时有效的修复，往往会导致患者手部功能恢复不良，严重地影响患者的工作和生活[1]。因此，选取正确有效的方法对患者的手外伤软组织缺损进行修复就显得极为重要。本研究以收治的手外伤软组织缺损患者作为研究对象，分析不同皮瓣修复方法在该类患者中的应用情况，具体的研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年5月至2013年5月期间襄阳市第一人民医院收治的手外伤软组织缺损患者104例，其中男63例、女41例，年龄31～74(39.2±5.8)岁；41例患者为切割损伤，32例为挤压损伤，23例为撕裂损伤，8例为绞扎损伤；47例患者为腕部或掌部缺损，57例患者为指骨缺损。受伤后就诊时间40 min至5 h，平均就诊时间(1.5±0.5) h；68例患者在就诊前进行了简单的处理，其余患者未做任何处理入院。

1.2治疗方法

1.2.1一般处理 入院后，医师需仔细询问患者的病史，了解手部损伤的原因，随后通过对伤口的仔细检查，明确损伤的位置、范围和损伤部位周围皮肤的活力，明确患者的神经、血管、肌腱和骨关节是否损伤。检查完后，需对患者进行臂丛神经阻滞麻醉或局部麻醉，并对创伤进行严格彻底的消毒灭菌和清理，以促使污染的伤口转变为洁净的伤口，有利于患者伤口的愈合。在清创的过程中需留意患者损伤部位皮肤和皮下组织的活力，确定是否需要进行切除。在对深部组织进行清创时需一方面尽量保留住神经、血管、肌腱等组织，另一方面又要保证清创彻底。

1.2.2修复方法 根据患者手外伤软组织损伤的部位和程度决定具体的修复方法。在所有进行皮瓣修复的患者中，23例采用腹部带蒂皮瓣修复，21例采取中指尺側及环指桡側岛状皮瓣修复，19例采取锁骨下带蒂皮瓣修复，17例采取手掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指，对于手指末节部位缺损的修复中有9例为V-Y皮瓣修复、6例双三角皮瓣修复、5例手指掌側推进皮瓣修复，3例为第一掌背动脉岛状皮瓣对拇指进行修复，1例为骨间背側动脉逆行岛状皮瓣修复。皮瓣面积1.4 cm×0.9 cm～18 cm×13 cm。对皮瓣供区的处理中，73例采取直接缝合，31例采取全厚皮片移植。

1.3疗效判定 皮瓣成活：该处皮瓣颜色红润、有弹性、皮温正常，无严重的臃肿现象，皮瓣功能和外观均恢复良好；坏死：皮瓣出现严重的臃肿现象，皮瓣颜色出现紫红色并伴有水泡形成，皮瓣功能基本丧失。

2 结 果

手术结束后104例皮瓣全部成活，其中5例皮瓣远端出现1～2处坏死的情况，具体为腹部带蒂皮瓣修复1例，中指尺侧及环指桡侧岛状皮瓣修复2例，手掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指2例，但经过换药后愈合。经过术后2个月至1年的随访调查发现，76例患者对损伤部位外形和功能恢复较为满意；20例皮瓣出现了轻度臃肿，包括腹部带蒂皮瓣修复4例，中指尺侧及环指桡侧岛状皮瓣修复4例，手掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指3例，锁骨下带蒂皮瓣修复3例，V-Y皮瓣修复2例，双三角皮瓣修复2例，手指掌侧推进皮瓣修复2例；8例患者对皮瓣供区植皮的外形不满意，包括腹部带蒂皮瓣修复2例，中指尺侧及环指桡侧岛状皮瓣修复2例，手掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指1例，锁骨下带蒂皮瓣修复2例，V-Y皮瓣修复1例。

3 讨 论

手部是人类最为重要的功能组织之一，人类许多活动的开展和进行都离不开手部的活动，手处于上肢的最远端，并且有着精密的组织结构和复杂的解剖学构造，手外伤软组织缺损极易导致患者手部功能恢复不完全，严重影响患者的工作和生活[2-3]。因此，采取及时有效的修复方法可以最大限度地保障患者的生存质量和生活信心。造成手外伤软组织缺损的原因主要有锐器损伤、钝器损伤、火器损伤、挤压损伤等[4]。锐器损伤造成的伤口一般较为整齐，伤口污染也比较少，但该损伤往往导致伤口大量的出血，也会造成深部软组织损伤；钝器损伤一般会造成皮肤撕裂伤，导致各层组织的严重损毁；火器损伤造成的伤口极不整齐，并且损伤范围较广，可以导致皮肤大面积损伤和软组织损伤；挤压损伤往往会导致皮肤撕裂损伤，严重情况下可能会导致全手皮肤的脱套伤，并且引起深部组织的严重损伤。

对于手外伤软组织缺损的患者，在入院后医务人员需仔细地检查患者的手部创伤情况，并且根据患者手部软组织的缺损情况，选取合适的皮瓣修复手段。目前全身有70多处可供作皮瓣的移植[5]，皮瓣的选择主要是依据不同部位组织的缺损情况和功能的恢复要求，合理的选取皮瓣可以有效修复损伤部位、大大降低感染率、减少手术时间和降低患者的痛苦。

经过不同皮瓣修复治疗后，104例皮瓣全部成活，说明本研究采用的手术方法效果显著。一般来说，临床上主要根据以下原则选取合适的皮瓣进行修复：①当手指末节软组织缺损导致的骨外露面积<1 cm2时，可选取V-Y推进皮瓣进行修复；如果骨外露面积或指腹缺损面积>1 cm2时，可以选取手掌推进皮瓣对缺损部位进行修复，但进行皮瓣分离时，切不可损伤到指神经血管束，这是由于如果皮瓣里存在知名的神经血管束，可以极大地增加皮瓣的存活率，提高手术的成功率[6-8]。②如果患者的手指末节皮肤软组织或手指末节指被指腹缺损面积较大，则可选取指动脉逆行岛状皮瓣或腹股沟沟管状皮瓣进行修复，因为此处的皮瓣血供较好，皮瓣易于存活，但这两处皮瓣也有不同的缺点，动脉逆行岛状皮瓣静脉回流比较差，容易出现静脉危象，而腹股沟沟管状皮瓣下脂肪较厚，容易出现术后臃肿[9-10]。近年来，部分医师采取了锁骨下动脉带蒂皮瓣或前臂桡动脉分支血管带蒂皮瓣进行修复，克服了术后皮瓣臃肿的现象[11-12]。③如果患者出现了全拇指和拇指指甲脱套损伤，可以采取拇指甲瓣游离移植对拇指进行再造，这样不仅可以最大程度地恢复拇指的功能，还能够保持拇指良好的外观，但该皮瓣修复术也有一定的缺陷，该修复术需医师娴熟的掌握显微外科技术，手术操作复杂，并且还需牺牲患者足拇指的皮肤和指甲，容易影响患者术后的生活[13]。④如果仅仅是单纯的骨外露或指甲缺损，则可采取指背筋膜带蒂皮瓣修复术，该手术较为简单，且术后外观良好，皮瓣存活率高，但供区的皮肤不能够直接进行缝合，需进行游离植皮术[14]。⑤如果患者的腕部、手掌或手背有大面积的软组织缺损，且肌腱和骨有外露情况的出现，此时需采取股外侧皮瓣修复术。该修复术可以切取移植较大面积的皮瓣，并且供应区相对隐蔽[15]；但此处肌皮支具有较大差异的解剖学构造，对肌皮支进行游离十分困难，如果手术失败，容易产生医患纠纷[16]。术后2个月至1年的随访调查发现，76例患者对损伤部位外形和功能恢复较为满意，20例皮瓣出现了轻度臃肿，8例患者对皮瓣供区植皮的外形不满意。

总之，医务人员根据患者手部软组织的缺损情况，采取不同的皮瓣修复术对缺损部位进行修复，可以避免较大的瘢痕产生，促进损伤部位外形和功能的恢复，提高患者的生存质量和生活信心。

[1] 樊东升,郝增涛,景尚斐，等.不同皮瓣在手外伤软组织缺损修复中的应用[J].河北医学,2012,18(1):87-89.

[2] Zhi-guo W,Quan-chen X,Rui-xia K,etal.Principles of hatchet-skin flap for repair of tissue defects on the cheek[J].Aesthetic Plast Surg,2012,36(1):163-168.

[3] Mueller CK,Bader RD,Ewald C,etal.Scalp defect repair:a comparative analysis of different surgical techniques[J].Ann Plast Surg,2012,68(6):594-598.

[4] 赵国红,谢振军,郑竞舟,等.皮瓣移植在手外伤后软组织缺损中的应用[J].江西医药,2012,47(10):877-880.

[5] 陆永江,孙海军,赵胡瑞,等.不同皮瓣修复同指指端软组织缺损疗效观察[J].中华手外科杂志,2012,28(1):62-63.

[6] Taylor GI,Corlett RJ,Dhar SC,etal.The anatomical (angiosome) and clinical territories of cutaneous perforating arteries:development of the concept and designing safe flaps[J].Plast Reconstr Surg，2011,127(4):1447-1459.

[7] 生钦钢,孙海军,赵胡瑞,等.不同皮瓣修复指端软组织缺损的疗效比较[J].中华手外科杂志,2012,28(5):269-270.

[8] 苗志刚,刘振功,刘峰.手指末节软组织缺损V-Y皮瓣修复治疗体会[J].中国社区医师：医学专业,2013,14(2):127.

[9] Lu TC,Lin CH,Lin YT,etal.Versatility of the pedicled peroneal artery perforator flaps for soft-tissue coverage of the lower leg and foot defects[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2011,64(3):386-393.

[10] Skaria AM.Island pedicle flaps for medial canthus repair[J].Br J Dermatol,2012,166(6):1270-1274.

[11] 张功林,章鸣,郭翱,等.腓肠内侧动脉带蒂皮瓣与肌瓣移植治疗小腿软组织缺损[J].中华全科医师杂志,2008,7(1):58-60.

[12] 王永新.前臂桡动脉岛状皮瓣逆行修复烧伤后虎口瘢痕挛缩畸形及康复治疗[J].辽宁医学院学报,2011,32(4):331.

[13] 王谦,胡湘林,林发成,等.前臂桡动脉逆行岛状皮瓣应用24例[J].人民军医,2005,48(7):394-395.

[14] 王永勋,祝文刚,易芳林,等.游离穿支皮瓣修复手部皮肤软组织缺损的临床应用[J].医学信息,2013,26(6):162-165.

[15] 王德亮,李春明.常见皮瓣修复口腔颌面部缺损的研究进展[J].中国美容医学,2013,22(3):407-410.

[16] 雷磊,米增法,孟红阳,等.桡动脉逆行岛状皮瓣修复手深度烧伤[J].实用医学杂志,2013,29(2):330.