经阴道超声实时组织弹性成像在宫颈癌诊断中的运用进展

卓 涛(综述)，刘江泽(审校)

(广西玉林市第一人民医院超声科，广西 玉林 537000)

宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤疾病之一，发病率仅次于乳腺癌，位居妇女恶性肿瘤疾病的第二位，也是妇女患恶性肿瘤而引起死亡的主要原因之一，该病在发展中国家的妇女中位居发病率的第一位[1]。因此，预防和早期发现宫颈癌显得尤为重要。目前主要通过妇科检查、相关细胞学及组织学检查等方法确诊宫颈癌[2]。早期宫颈管癌及内生型癌由于临床症状往往不十分明显，也无特殊的体征，因此在宫颈癌普查时很容易出现漏诊现象。近年来，随着超声技术的不断发展、改进，经阴道彩色多普勒超声(transvaginal color Doppler sonography,TVCDS)由于其无创伤、无需充盈膀胱，并且可以将宫颈管的各层结构以及血流的分布情况非常清晰地显示出来，被临床广泛的应用[3]。现就阴道超声实时组织弹性成像技术在宫颈癌的诊断中的应用予以综述。

1 阴道超声检查的优点

随着超声影像技术的不断发展、改进以及临床诊断技术、经验的不断积累，超声诊断宫颈癌的价值得到了充分肯定，并可弥补临床其他检查方法的不足[4]。近年来，TVCDS在临床的应用越来越广泛，受到广大患者和医师的认可。TVCDS具有各种腹部超声所不具备的优点，如探头频率高、分辨率高、敏感性高、能够与宫颈及阴道后穹窿紧密贴合、不需要膀胱充盈、无腹部脂肪、肠道气体等对检查的干扰等,故较经腹部超声检查能够更加清楚准确地为临床诊断提供依据，并且对患者来说，TVCDS检查无创伤、无痛苦。TVCDS可以将高频探头直接置于阴道内，膀胱充盈程度对检查效果的影响能够得到有效的避免，宫颈内口、肌层和宫颈管内的相应病变能够比较直观、清晰的观察到，还可以通过彩色多普勒对病变部位的血流情况进行细致的观察。宫颈肿瘤的大小、形态，内部的血流情况不仅可以通过TVCDS观察到，还可以在化疗过程中随时监测肿瘤的变化情况，因此可以判定宫颈癌新辅助化疗的效果[5]。

2 宫颈癌阴道超声成像特点

宫颈癌的生长方式一般有以下几种：结节型、糜烂型、菜花型、溃疡型、浸润型等。溃疡型、糜烂型宫颈癌采用超声观察时常无特异性的表现。随着肿瘤的进一步发展，结节型、浸润型的宫颈癌由于占位可以将宫颈的形态改变，此时通过TVCDS检查时可出现回声特点的改变，能够准确地进行超声诊断。当肿瘤生长的位置将宫颈管阻塞时，受阻塞部位以上的宫腔内可以有积液的出现，这样也可以通过超声清晰地观察到。宫颈癌主要以局部浸润和盆腔淋巴结转移的方式进行扩散，淋巴结转移又严重影响着宫颈癌患者的预后。TVCDS能够充分利用高频探头的分辨率，近距离地观察宫旁组织，排除了其他组织器官的干扰，为超声检查盆腔淋巴结转移创造了十分有利的条件。肿瘤对邻近器官的侵犯和转移情况通过超声检查也能较为详细、直观地了解。薛秀伟等[6]采用TVCDS观察了32例宫颈癌淋巴结转移患者，结果发现与病理学检查结果相吻合的准确度为84.1%，检测转移闭孔淋巴结灵敏度高(66.7%)。当肿瘤侵犯到膀胱时，膀胱壁可以增厚，并可见肿块凸向膀胱腔内；当肿瘤侵犯到输尿管时，可见输尿管扩张及肾盂积水的超声声像图；肿瘤出现淋巴转移时，可见有圆形或椭圆形的低回声结节出现在宫旁及大血管旁[7]。TVCDS不仅能够发现宫颈的大小、形态及宫颈异常回声的肿块,还能清晰地观察到癌肿浸润宫颈肌层以及浸润的范围、病变区域的血流分布特点以及对宫旁组织、阴道穹隆、膀胱壁、直肠壁等部位的侵犯,为宫颈癌的临床分期提供科学的参考指标。

3 TVCDS诊断早期宫颈癌病变的价值

早期宫颈癌是指早期浸润癌,宫颈癌前病变指子宫颈上皮内瘤变,包括子宫颈上皮非典型增生和原位癌[8]。早期宫颈癌及癌前病变多最早发生于宫颈外口或宫颈附近的黏膜。郭全伟等[9]对100例临床病理阳性患者进行阴道超声检查,结果发现92例超声声像图呈阳性改变,8例未见明显异常，提示阴道超声可作为早期宫颈癌及宫颈癌前病变诊断的有效辅助检查手段。由于在大体形态上宫颈癌癌前病变及早期宫颈癌(原位癌与早期浸润癌)没有引起宫颈明显的形态学上的改变,超声显像技术无法细致的识别,因此TVCDS无阳性发现并不能完全排除宫颈癌的诊断；而且由于宫颈癌生长的位置多位于宫颈外口处,TVCDS检查时由于肿块的凹凸不平使探头紧密贴合受到影响,再加上阴道内存在有气体，可以干扰超声检查,使阴道超声的检查、诊断受到一定的影响，诊断准确率受到限制[10]。有研究者采用阴道镜联合TVCDS对因宫颈组织异常就诊的886例妇女进行检查，结果显示阴道镜联合TVCDS可以提高宫颈癌前病变的诊断敏感性，防止误诊发生[11-12]。提示TVCDS对于早期宫颈癌诊断的准确性并不十分高，需联合其他辅助检查或组织病理学检查以帮助诊断，提高诊断的准确性。

4 鉴别诊断

早期宫颈癌由于超声声像图特征不十分明显，故需要与宫颈肌瘤、宫颈炎症进行鉴别诊断，宫颈癌前病变则需要与宫颈炎症、宫颈癌进行鉴别诊断。宫颈肌瘤时，肌瘤与正常的肌壁或宫颈管腔线之间可见较为清晰的界限，肌瘤周边可以见到环状的血流信号；而宫颈癌则表现为边界不规则的实性包块,并可向宫颈管肌层侵犯；宫颈炎症的超声则没有特定的图像,只有出现宫颈囊肿或宫颈肥大时才出现特有的征象。TVCDS还可利用多普勒血流信号鉴别宫颈的良、恶性病变[13]。梁艳艳等[14]认为，宫颈癌异常回声区内通过彩色多普勒血流显像显示丰富的呈团状、树枝状、丛状的彩色血流信号，具有特征性的改变。王忠波[15]认为，彩色多普勒血流显像及频谱形态能将子宫良、恶性肿瘤的血供特点及频谱特征比较客观地反映出来，因此可作为对子宫良、恶性肿瘤进行鉴别的首选检查。

5 与其他检查方法的比较

二维超声由于不能显示肿瘤的血管、血流情况，并且某些病变的早期也常常无特异性的超声声像图表现，这就使二维超声对许多恶性肿瘤的诊断符合率明显降低。多普勒超声虽然能够提高肿瘤血管的显示率，但一些细小的血流显示较不清晰、敏感。磁共振成像对于软组织有着良好的分辨力，因此可以清晰地看到肿瘤的大小及周围浸润情况，但当肿瘤周围发生水肿时，容易出现过高估计浸润的情况，且由于价格较为昂贵，临床难以广泛应用[16]。经外周静脉注入微泡型造影剂声诺维后，可以使血液的回声强度和多普勒信号强度增强，使超声对血流显示的敏感性显著提高，肿瘤的血流情况能够更加清晰地显示出来。应用经阴道超声造影技术能从微循环水平反映肿瘤内微血管的灌注状态，在某些肿瘤的早期诊断、预后评价等方面具有良好的应用前景[17-20]。

6 阴道超声的局限性

TVCDS以其灵敏度高、显像清晰、操作简便、安全的特点,对宫腔脏器中的病变能获得更加清晰的细微结构诊断信息。但由于该检查是通过阴道置入探头，对于某些疾病情况下实施检查受到一定的限制，如处女膜完整的女性、月经期、严重阴道炎、老年性阴道萎缩以及阴道畸形等均不能进行检查，使检查所能涉及的患者人群受到一定了限制。因TVCDS显示的范围有限,对肿块超过10 cm的患者,需联合应用经腹部超声检查，方能获得充足的诊断信息[21]。

7 展 望

TVCDS对宫颈癌的检查虽然不是病理组织学诊断，但它对于宫颈癌的位置、范围及侵犯深度、转移情况能够较为准确地进行评估，能够对病情进展情况进行充分估计，对宫颈癌的诊断、治疗及预后均具有十分重要的指导意义。而且该检查手段无创伤、结果迅速、操作简便、检出率高、诊断准确性高、患者依从性高，在临床中应用较为广泛。临床工作中，超声医师应同等重视宫颈、宫体、宫底及邻近组织器官的检查，熟练掌握异常超声的声像图理论，也可以与经腹部超声检查联合进行诊断，以提高诊断的准确率[22]。如在宫颈处出现异常的回声及血流较丰富的图像时，也可联合其他辅助检查手段，或采用宫颈细胞学检查或诊刮病理学检查以进一步明确疾病的性质，以将宫颈癌的诊断率进一步提高。

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