论儒医医德思想的构建

朱亚杰 张艳清

首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069

儒而知医、儒而兼医、医而通儒及至儒医不分，构成中医学史上独特的儒医现象。众多著名医家都坚持“医出于儒”，作为掌握“生生之具”的医者，对儒理的理解最基本也是最重要的着力点便是对儒家“仁”的内涵的理解以及建立在此基础上的仁爱实践，这也成为古代儒医从事医疗实践重要的理论和道德基础。《易·系辞》提出“天地之大德曰生”，把宇宙的生生不息作为天地间的最高德性和至善境界，儒医又把这种最高德性运用到医疗实践中，形成尊重生命、关爱生命和敬畏生命的生命观，这就是儒医的“以生为德”的思想。以生为德的思想，成为儒医的基本宗旨[1]。以生为德，这种“德”又被儒家解释为“仁”，明代医学家张介宾提出“生者，天地之大德也；医者，赞天地之生者也”，医者与保护生命关爱生命的仁爱成为一体。

儒医的医德体系中，仁的内涵包含3个主要方面，即对生命关爱的恻隐之心，以孝悌这样的血缘关系为基础形成的“泛爱众”，以推己及人为机理形成的仁爱方法。儒医秉持这些理念和方法，在行医实践中形成优良的医德传统，对今天的医德教育和医德建设仍然富有启发意义。

1 儒医医德思想的本体依据

孟子认为“人皆有不忍人之心”，“无恻隐之心非人也”，“恻隐之心，仁之端也”(《孟子·公孙丑上》)，以先验的人善论作为人性论基础，把“仁”作为自然赋予人的德性，把人所固有的恻隐之心作为仁爱的发端或者心理基础。《说文解字》里写道：“仁，亲也，从人从二”，“古文写作‘忎’，从千心”。徐灏在《段注笺》里表示“千心为仁，即取博爱之意”。以博施济众为目标的儒医践履“医乃仁术”的道德准则，强调以“医者仁心”为基础。清代医学家吴达在《医学术是》中解释得很明白：“夫医乃仁术，君子寄之以行其不忍之心”，其中“不忍之心”即恻隐之心，亦即“仁心”。

清代著名医学家王士雄从天道的高度阐述“医乃仁术”，指出：“医何以仁术称？仁即天之理，生之原，通物我于无间”(《言医选评》)，认为医道连接着天道与人道。从这个意义上讲，“医乃仁术”这一儒医医德的基本准则在本质上是在儒家“体用”观的指导下将医学论证为实现儒家道德目标的工具[2]。儒医的行医实践恪守和诠释着儒家仁者爱人的伦理准则，也反映出传统医家对生命价值的觉解。

在这里，医者的医疗实践实际上是内在仁心的体现，正是从这个意义上讲，医术又经常被称为“心术”。古代很多医家认为医者应该以仁心为基础去行医施治。孙思邈强调医生行医必须“先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”(《备急千金要方·大医精诚》)；元代著名儿科医生曾世荣就把他的著作命名为《活幼心书》，在序文中要求“常存救治之心”。不少儒医甚至把“仁心”列为医德之首，明代医家龚信呼吁：“今之明医，心存仁义”(《古今医鉴·明医篇》)；龚廷贤认为“一存仁心，乃是良箴，博施济众，惠泽斯深”(《万病回春》)。儒医还把是否具备“仁心”作为能否学医的依据。清代王馥原指出“苟无仁爱之心，不可以为医”(《医方简义》)，夏鼎认为“残忍之人必不恻怛”(《幼科铁镜》)，将其列入13种不宜学医的人之列。这种“恻隐之心”实际上是基于天道的重人贵生的生命意识的表现。

2 儒医医德思想的情感基础

孝是儒家伦理的重要范畴，孔子把孝视作仁的根本或源头：“孝悌也者，其为仁之本欤”(《论语·学而》)；孟子则视孝是仁的实质，是实践仁的具体方式，比如“亲亲，仁也”(《孟子·告子下》)、“仁之实，事亲是也”、“事孰为大？事亲为大”(《孟子·离娄上》)，认为“孝子之至，莫大乎尊亲”(《孟子·万章上》)。儒家孝的内涵比较宽泛，孔子关于孝的言论也有很多，但其中最核心的还是对父母健康和生命的关注，比如“父母之年，不可不知也。一则以喜，一则以惧”(《论语·里仁》)、“孟武伯问孝，子曰：父母唯其疾之忧”(《论语·为政》)。这也反映在他对疾病的重视上，比如“子之所慎：斋、战、疾”(《论语·述而》)。

不少古代医家受到儒家仁孝观念的影响，形成了医孝合一的观念。张仲景把医疗的价值归结为“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄”(《伤寒论·自序》)；晋人皇甫谧说：“夫受先人之体，有八尺之躯，而不知医事，此所谓游魂。若不精于医道，虽有忠孝之心，仁慈之性，君父危困，赤子涂地，无以济之，此固圣贤所以精思极论，尽其理也”(《晋书·本传》)；孙思邈也说：“君亲有疾不能疗，非忠孝也”(《备急千金要方·序》)。宋明理学家对孔孟的仁孝观念作了进一步阐发，二程认为：“孝悌也者，其为仁之本欤!言为仁之本，非仁之本”(《二程遗书·卷十一》)，并进一步解释道：“仁主于爱，爱莫大于爱亲。故曰孝悌也者，其为仁之本欤”(《二程遗书·卷十八》)。程颢直接将医道与孝道相提并论，“病卧于床，委之庸医，比于不慈不孝。事亲者，亦不可不知医”(《二程外书·卷十二》)；程颐也认为人子事亲行孝须先知医：“今人视父母疾，乃一任医者之手，岂不害事?必须识医药之道理，别病是如何，药当如何，故可任医者也”(《二程遗书·卷十八》)。理学家的这种观点对宋代儒医格局的形成具有深刻影响，同时也使“知医为孝”成为儒医习医的重要动机。后世众多医学大家如刘完素、朱震亨、王肯堂、吴瑭等都出于行孝的动机而从医。金元四大家之一的张从正将自己的医学著作命名为《儒门事亲》，并解释原因道：“惟儒者能明辨之，而事亲者不可以不知医也”(《金史·张从正传》)。明代名医张介宾更把知医行孝提到天地大德的高度：“故圣人体天地好生之心，阐明斯道，诚仁孝之大端”(《类经图翼》)。天地生生之大德，就体现在医者行仁孝之道上，这既是对医者的高度评价，也是对仁孝之道的极力推崇。

3 儒医医德思想的实践路径

儒家伦理以宗法血缘为本位，强调“尊尊”、“亲亲”，其所倡导的仁是差别有等的仁爱模式，仁爱关系由家族成员逐步推向人类社会全体。因此，儒家在提出“孝悌为仁之本”的同时又提出“泛爱众而亲仁”(《论语·学而》)的观点。韩愈认为“博爱谓之仁”(《原道》)，张载也认为“以爱己之心爱人，则尽仁”(《正蒙·中正》)，都要求将仁爱外推开去，将仁爱由血缘之亲推向非血缘之亲的他人，才能实现完整意义上的仁。

推己及人是认识和推行仁的具体方法。“能近取譬，可谓仁之方也”(《论语·雍也》)，这也就是所谓的“忠恕之道”。“夫仁者，己欲立而立人，己欲达而达人”(《论语·雍也》)，此为“忠”；“己所不欲，勿施于人”(《论语·卫灵公》)，此为“恕”。曾参直接将孔子的思想总结为忠恕之道：“夫子之道，忠恕而已矣”(《论语·里仁》)。孟子对忠恕之道进行了具体的论述：“老吾老，以及人之老；幼吾幼，以及人之幼……故推恩足以保四海，不推恩无以保妻子”(《孟子·梁惠王上》)。古代医家吸收了这一观点，孙思邈认为苍生大医应该“见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，勿避险巇，昼夜寒暑，饥渴疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心”(《备急千金要方·大医精诚》)；明代儿科名医万全说：“医者，仁术也，博爱之心也。当以天地之心为心，视人之子犹己之子”(《万氏家传·育婴秘诀》)；清代著名医学家喻昌提出了“笃于情”的观点，指出“医，仁术也，仁人君子，必笃于情。笃于情则视人犹己，问其所苦，自无不到之处”(《医门法律》)。这种视人犹己的观念在某些方面甚至超越了儒家差别有等的伦理准则，形成了儒家伦理中特有的平等观念。孙思邈要求：“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想”(《备急千金要方·大医精诚》)；宋代无名氏的《小儿卫生总微论方》指出为医需“贫富用心皆一，贵贱使药无别”；明代医家龚信也提出“不论贫富，施药一等”(《古今医鉴》)。这种观念正是古代医家效仿天道，以“天地之心为心”，重人贵生、践履仁术的具体表现。

在现代医学技术发展的条件下，医学模式已由生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式，医患双方在信息、情感上的沟通尤为重要[3]。儒医推己及人的医德情感及医德实践具有重要现实意义。推己及人，意味着尊重自己生命的同时，也尊重他人的生命。医患的诚信基础是以尊重人的生命价值为存在基点的，在医疗实践中，患者的疾病并非满足医务人员个人私欲的工具，而是能体现其生命价值与尊重患者的生命价值[4]。

儒家伦理本质上是求善的伦理，在成己中实现成物和成人，具有鲜明的德性伦理特色。古代儒医的医德思想与儒家伦理一脉相承又在不少方面互相佐证。儒医正是通过对天地生生大德的体验和博爱济世的行医实践来践行其“医乃仁术”的道德理想，自觉“在体味天道中体恤人道，在效仿天道中弘扬人道”[5]，实现其对“仁”的内涵的理解，并在此基础上形成系统的医德实践规范。儒医以仁学为基础的医德实践，能给当代医德教育提供某些启示。医德教育要重视医德情感的培养，更加有效地培养医学生敬畏生命和关爱生命的人文精神，而这是医德规范得以形成和巩固的基础。

[1]贺圣迪．论儒医的形成与特征[J]．上饶师专学报，1999，19(5)：54-59．

[2]程国斌．试论医儒关系的道德论证模式[J]．中国医学伦理学，2012，25(1)：102-104．

[3]胡俊，陈淑婷．医患关系紧张的原因分析与对策[J]. 医学与社会，2012，25(9)：12-14.

[4]刘欣怡，刘俊荣．医患诚信危机的伦理思考[J]．医学与社会，2012，25(12):8-11.

[5]张艳清，张旭平．仁德与医德[J]．中国医学伦理学，2010，23(4)：77-79．