江苏省海门市乡镇卫生院实施基本药物制度前后的监测评价分析

徐 璇 黄晓光 邹 卉 刘 蕾

南京医科大学医政学院，南京，210029

乡镇卫生院是农村三级卫生服务网络的中心，是连接县级医疗卫生机构和村卫生室的重要枢纽，是实现卫生体制改革的重要载体。乡镇卫生院的发展变化关系到广大农村居民的身体健康和生活质量[1]。海门市作为江苏省第二批实施基本药物制度的项目县，于2011年3月25日开始全面实施基本药物制度，现今已历时近3年。本研究以该市19家乡镇卫生院为研究对象，发现乡镇卫生院实施基本药物制度的成效与存在的问题，并提出相应的政策建议。

1 研究对象与方法

1.1 调查对象

以海门市19家乡镇卫生院作为调查对象，对制度实施前后机构的基本医疗服务提供情况、经济运行情况、合理用药情况进行分析研究。

1.2 调查方法

收集海门市19家乡镇卫生院2010-2012年各项基本医疗、经济运行数据并进行对比分析。收集乡镇卫生院的门急诊人次、出院人次、门诊和住院费用、乡镇卫生院的收入(包括药品收入、医疗收入、财政补助收入等)、支出(包括医疗支出、药品支出、其他支出等)等情况。并进行基本药物实施前后的纵向比较。

随机抽取6个乡镇卫生院，每家乡镇卫生院2011和2012年各抽取从2月1日后门诊处方100张进行合理用药分析。主要分析每张处方平均费用(元)、每张处方用药品种数、抗菌药物使用率、抗菌药物二联及以上使用率、激素药物使用率、采用输液治疗使用率、不合格处方率等指标。

1.3 统计分析

采用Excel2007、SPSS17.0软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 基本医疗服务提供情况

2.1.1 门急诊人次、出院人次。2010-2012年乡镇卫生院门急诊人次数逐年上升，出院人次数先降后升。平均每家乡镇卫生院门急诊人次数2011年增长55.07%，2012年增长75.46%。出院人次数2011年下降28.25%，2012年上升 14.56%。

2.1.2 门诊和住院费用情况。调查发现，平均每家乡镇卫生院三年来次均门诊费用、次均门诊药品费用均逐年下降，次均门诊费用从2010年的63.93元下降到2012年的48.35元，2011年、2012年分别下降了13.12%、12.95%，次均门诊药品费用从2010年的43.54元下降到2011年的28.54元，下降幅度为34.45%，2012年与2011年相比，几乎没有下降。次均住院费用从2010年的2198.02元下降到2012年的1335.6元，2011年、2012年分别下降了18.43%、25.51%。次均住院药品费用从2010年的1454.79元下降到2011年的1008.66元，下降了30.67%，2012年又有所反弹，上升到1070.98元。

2.2 经济运行情况

2.2.1 收入情况。2010-2012年，平均每家乡镇卫生院总收入、财政补助收入、医疗收入均呈上升趋势。平均每家卫生院总收入从2010年的283.87万元上升到2012年的762.07万元，2011年和2012年分别增长46.38%和83.39%，总收入的上升主要是由于财政补助的增加。基本药物制度实施后，国家的财政补助增加很多，2010年平均每家卫生院只有0.08万元，2011年达154.79万元，2012年上升到404.63万元。医疗收入从2010年的90.60万元上升到2012年的123.66万元，2011年增长率达33.32%，2012年几乎没有增长。平均每家乡镇卫生院3年来业务收入、药品收入均先降后升。业务收入2011年下降8.1%，2012年上升30.17%。药品收入2011年下降26.07%，2012年上升54.27%。

平均每家乡镇卫生院2012年财政补助收入占总收入的比例达到53.1%。业务收入与医疗收入所占比重则逐年下降，业务收入占总收入的比例从2010年的99.96%降到2012年的44.54%，医疗收入占总收入的比例从2010年的31.92%降到2012年的16.23%。2010-2012年乡镇卫生院的药占比先降后升，2012药品总收入占业务总收入的比例高达62%。

表1 2010-2012年海门市19家乡镇卫生院收入情况

2.2.2 支出情况。2010-2012年，平均每家乡镇卫生院总支出、业务支出、医疗支出均呈上升趋势，药品支出先降后升。总支出从2010年的294.93万元上升到2012年的737.87万元，2011和2012年分别增长31.86%和89.74%，总支出的增幅基本与总收入的增幅一致。业务支出2011年和2012年分别增长27.1%和96.80%。医疗支出从2010年的167.37万元上升到2012年的544.51万元，2011年和2012年分别增长57.43%和106.65%。医疗支出占总支出的比例较大，2012年高达73.79%。药品支出2011年下降12.17%，2012年上升73.52%。

2.2.3 收支结余情况。平均每家乡镇卫生院总收支在2010年有所亏损，2011年和2012年均有结余。这可能与基本药物实施后，乡镇卫生院收归国有，财政补助大量增加有关。业务收支一直处于亏损状态，且业务收支赤字逐年增加，2012年业务收支赤字增幅明显。医疗收支一直处于亏损状态，医疗收支赤字逐年增加，2012年医疗总收支赤字增幅明显。

表2 2010-2012年海门市19家乡镇卫生院收支结余情况(万元)

2.3 乡镇卫生院合理用药情况

基本药物制度实施后，乡镇卫生院每张处方平均费用有所下降，从实施基药前的50.50元/张，下降为基药后的41.81元/张，下降幅度为17.21%。每张处方平均用药品种数有所下降，从实施前的 2.34个下降为2.16。实施前后每张处方的平均费用、平均用药品种数变化均有统计学差异(P<0.05)。

基本药物制度实施后，抗菌药物使用率呈现下降趋势，从 52.70%下降到46.00%，抗菌药物二联以上使用率从16.50%上升到18.50%，激素使用率从8.00%下降到5.70%，输液治疗率从16.70%上升到26.50%，不合格处方率从29.30%下降到17.83%。除了抗菌药物二联以上使用率和激素使用率，其余各项指标在基本药物制度实施前后均有统计学差异(P<0.05)。基药前后不合格处方中不规范处方所占比例很大，基药前为94.32%，基药后为81.31%。

表3 乡镇卫生院合理用药情况

注：*P<0.05。

3 讨论与建议

3.1 诊疗人次逐年上升，住院人次略有下降

研究发现，基本药物实施后海门市平均每家乡镇卫生院的门急诊人次上升明显。诊疗人次的增加可能是因为乡镇卫生院产权制度的变化，政府加大了财政补助，保障了人员工资，在经济激励的作用下，医务人员的工作积极性上升，其他研究也发现此类结果[2]。与此同时，药品价格的下降，释放了群众潜在的就医需求。出院人次数在基本药物实施初年有所下降后又略有回升。基本药物实施初年下降的原因可能是住院治疗所需要的药品受基本药物目录的限制大于一般药品。因此为了更好地提高乡镇卫生院的卫生服务利用情况，首先应进一步完善绩效考核，将经济激励措施与非经济激励措施有效结合，不断提高医务人员的工作积极性。其次调整基本药物目录，使其尽可能适应居民的用药需求和医生的用药习惯，减少基本药物目录的药品种类与区、市两级基本医保药品种类的差异，使基本药物制度与基本医疗保险有效衔接[3]。同时建立基本药物监测机制，考核基本药物制度的执行情况，有效改变以药补医现象。

3.2 患者就医负担有所减轻

基本药物实施后，海门市平均每家乡镇卫生院次均门诊费用、次均住院费用均逐年下降，次均门诊药品费和次均住院药品费用在基本药物实施初年下降明显，带动了乡镇卫生院门诊和住院费用的下降，说明基本药物实施有助于减轻患者的医疗负担。基本药物实施初年，乡镇卫生院的次均医疗费用有所上升。国内有学者研究发现，基本药物实施后，由于药品费用和服务量下降导致乡镇卫生院业务收入下降，为了增加业务收入，乡镇卫生院增加了医疗服务的种类和数量，如大幅度提高检查、化验的费用，从而导致了医疗费用的增加[3]。因此，上级卫生部门不能简单关注药品价格和费用的变化，必须加强对医疗服务收费的监管，考虑将医疗服务收费合理性与绩效考核挂钩。

3.3 财政补助大幅增加，收支结构发生改变

由于海门市乡镇卫生院被收归国有，财政补助大幅度增加，代替药品收入成为乡镇卫生院收入增长的主要来源。2012年财政补助收入占总收入的比例已达到53.1%，有效弥补了业务亏损。而业务收入与医疗收入所占比重则逐年下降，药品收入所占比重先降后升。药品收入占业务收入的比例仍然较高。支出结构中，医疗支出占总支出的比例较大且逐年上升。收支结余中，医疗收支一直处于亏损状态。药品收支结余逐年减少但2012年的降幅较2011年有所减缓。

政府举办的乡镇卫生院是基层医疗服务体系的重要组成部分，是农村三级卫生服务网的中心。突出公益性是基层服务的特色，因此海门市在深化医药卫生体制改革中将所有民营卫生院收归国有，大幅度增加财政补助，保障医务人员工资。虽然这一系列的举措改变了卫生院的收支结构，提高了医务人员的工作积极性，但是财政补助如果不与有效的监督管理措施相结合，必定会导致卫生院服务提供数量和质量的下降，同时医务人员吃大锅饭现象加剧。

虽然乡镇卫生院的经济运营不以盈利为目的，但为了保证机构的长远发展，乡镇卫生院仍应该保持基本的收支平衡。因此乡镇卫生院必须重视价值规律作用，进一步调整医疗服务收费价格，特别是技术劳务价格，使收入结构更加合理。同时，针对乡镇卫生院总支出、医疗支出增长较快的情况，强化成本核算工作以控制医药成本的支出[4]。

3.4 不合理用药情况依然严峻

基本药物制度实施后，海门市乡镇卫生院用药合理性的多项指标均有好转，每张处方平均费用、每张处方平均用药品种数、抗菌药物使用率、不合格处方率、激素使用率均有所下降，说明基本药物制度在乡镇卫生院的实施对促进临床合理用药有积极意义。但是每张处方用药品种数虽然达到了卫生部《处方管理办法》(2007年[第53号])要求每张处方不得超过5种药品的规定，但与WHO的标准值范围(1.6-1.8种)仍有较大的差距。抗菌药物使用率远远高于WHO的标准值(20.0%-26.8%)，输液治疗率不降反升，基药实施后的输液治疗率超出了WHO的标准值(13.4 %-24.1%)[5]。这说明药物使用不合理现象仍然需要重视。

医疗服务是一种特殊的服务，医疗服务的提供者具有影响自身产品的需求的能力。作为基本药物的使用对象，医师的处方直接影响基本药物的合理使用，进而影响病人对基本药物制度的满意度。因此必须按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集对医生进行宣传和培训，促进乡镇卫生院医务人员合理用药习惯的养成，规范乡镇卫生院医生的诊疗行为，确保规范使用基本药物。同时切实加强对医生合理、合法用药的监控，形成一套合理用药的约束机制，改善不合理用药现况，并将合理用药指标与绩效考核挂钩，切实有效的改变乡镇卫生院不合理用药现象[6]。

[1]周洋，杨金侠，杨树圣，等. 新医改前后乡镇卫生院运行状况比较分析[J].中国卫生事业管理，2013(5)：367-368.

[2]朱敏，王萱萱，康琦，等.不同所有制下乡镇卫生院医生对基本药物制度的认知与评价[J].中华医院管理，2013，29(10):761-764.

[3]赵锋，杨洪伟，林郅中，等.基本药物制度实施后广西某市社区卫生服务中心与乡镇卫生院门诊服务变化比较[J].中国卫生政策研究，2012，5(11):19-26.

[4]季旭，黄晓光，吴月华，等.某市社区卫生服务机构实施基本药物制度前后的经济运行情况比较[J].中国全科医学，2011，14(28):3208-3211.

[5]姚强，姚岚，罗飞，等.合理用药视角下4省市基本药物制度实施效果评价[J].中华医院管理杂志，2013，29(5):343-346.

[6]曾攀.国家基本药物制度实施后对江西省乡镇卫生院的影响研究[D].南昌大学，2012.