妊娠未足月羊水过少的治疗进展

周建新(综述)，姜海利，王 欣(审校)

(首都医科大学附属北京妇产医院产科，北京 100026)

羊水过少是指超声下避开脐带和胎儿肢体测量的羊水池最大垂直深度<3 cm、2 cm或1 cm，后两者分别为中度和重度羊水过少[1]，或指羊水指数≤5.0 cm[2]。它可发生在妊娠任何时期，是胎儿窘迫的主要原因之一，也是终止妊娠的常见指征之一。以往报道羊水过少多发生于足月妊娠，但随着现代围生医学的发展及检测手段的不断加强，对于妊娠未足月羊水过少的报道及其对妊娠结局的影响越来越受到重视。目前在临床实践中可通过一些保守治疗的方式处理妊娠未足月羊水过少，以期待胎儿成熟，提高新生儿的预后及减少并发症的发生。

1 妊娠未足月羊水过少的原因

国外文献曾对早发型羊水过少的病例进行研究，发现胎儿肾发育不全、肾缺如、输尿管异常、多囊肾的发病率明显增加[3]。潘朴芬[4]也得出了相似报道。妊娠中期胎儿的尿液是羊水的主要来源，如果泌尿系统发育异常，胎儿不能正常排尿，则表现为羊水过少。另外，在妊娠中期羊水过少的病例中染色体异常的发生率也明显增加[5]。同时，羊水过少还会影响胎儿肺部发育[6]，这主要是因为胎儿在羊水过少时呼吸运动的吸入呼出流量减少，从而影响胎肺的发育成熟，而胎肺发育不良，肺泡分泌液体减少，导致羊水过少。

妊娠期存在合并妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等，易导致胎盘功能减退，胎盘绒毛间隙狭窄，胎盘血流量显著减少，胎儿处于低血容量状态，进而引起羊水过少。由此可见，对于胎盘绒毛组织发育不良者，尤其是胎盘面积小，血流灌注不足者，也可发生羊水过少，并伴发胎儿生长受限。因而也有学者认为羊水过少是胎儿生长受限的特征，与胎儿生长受限呈线性关系[4]。有研究认为，当胎盘灌注不足时，胎儿缺血缺氧使血液重新分配，为保证胎儿心脏和脑组织的血液供应，胎儿肺、肾血流减少，从而使胎尿生成和肺内液体减少，因而羊水量减少[7]。

羊水过少的另一个原因是羊膜发育不良，电镜观察可见羊水过少的患者羊膜变薄，上皮细胞萎缩，微绒毛变粗、肿胀、数目减少，有鳞状上皮化生现象[2]，使母胎之间血氧交换产生障碍，使羊水产生减少。孕妇脱水、血容量不足、血浆渗透压增高可导致胎儿血浆渗透压相应增高[8]，羊水吸收增加，并且肾小管重吸收水分增加，尿形成减少而致羊水过少[9]。

综上所述，胎儿畸形、胎盘功能衰退、羊膜发育异常以及母体因素等引起的母胎循环减少，胎盘灌注不足均可导致羊水过少，对于胎儿畸形者，应充分评价胎儿情况，酌情引产；而其他因素等导致的羊水过少，应积极治疗原发病和对症治疗，争取延长孕周，改善新生儿预后。

2 妊娠未足月羊水过少的治疗

2.1羊膜腔内灌注术 羊水是胎儿的外围保护，对于胎儿的生长、某些器官的发育成熟、免受外界的机械损伤等起着重要的作用。适量的羊水能够避免子宫肌壁或胎儿对脐带的直接挤压，相反羊水量的减少容易使脐带受压，导致胎儿窘迫的发生，反复长时间的胎儿宫内缺氧又可使胎儿酸中毒，严重者胎儿死亡。羊膜腔内灌注是将消毒过的生理性溶液注入子宫腔内。通过注入灌注生理性的溶液使宫腔内的羊水量达到正常，从而恢复羊水的保护作用，降低胎儿窘迫的发生，改善围生儿预后。

20世纪80年代Miyazaki和Taylor首次报道羊膜腔内灌注治疗产时胎心变异减速，取得满意效果，之后这项技术在欧美广泛应用[10]。近年来，随着超声医学的发展和临床操作技术的提高，羊膜腔内灌注在临床已经广泛的应用。国内学者曾报道，产程中胎膜早破所致的羊水过少或羊水粪染[11]及对妊娠中晚期羊水过少者可行羊膜腔内灌注继续维持妊娠[12]。

羊膜腔内灌注术分为经腹腔和经宫颈管两种灌注方法。经腹羊膜腔灌注可适用于产前各种原因所致的羊水过少，特别是妊娠中晚期。Turhan等[13]报道，对孕周在23～35周的羊水过少孕妇进行经腹羊膜腔灌注可延长孕周,改善围生儿结局。付锦华等[14]报道，通过对妊娠22～36周未足月羊水过少的孕妇经腹羊膜腔灌注，可减少胎儿窘迫的发生，提高胎儿经阴道分娩的耐受力，降低剖宫产率，减少新生儿并发症的发生，对改善围生儿的预后意义较大。但是经腹羊膜腔灌注容易诱发宫缩，临床上可给予预防性保胎治疗，一般在穿刺前口服盐酸利托君或穿刺后静脉输硫酸镁治疗；其次，宫内压剧增可导致胎儿心动过快或胎盘早剥、胎膜早破等，但临床上较少见，上述并发症主要与输入液体过多或过快有关。另外，对于早发型羊水过少可能需要进行多次羊膜腔内灌注，因此存在引起绒毛膜羊膜炎的危险[15-16]。然而，也有文献研究报道[17]，通过对羊膜腔内灌注治疗的羊水过少者(观察组)和未经过治疗的患者(对照组)比较，两组的宫腔感染发生率相似，并不增加感染率。

经宫颈羊膜腔灌注常在产时破膜后或人工破膜后使用，适用于胎膜早破和产程发动后出现频繁胎心变异减速、羊水粪染的羊水过少者。国外文献对此报道较多，肖雁冰等[18]也曾报道应用羊膜腔内灌注治疗产时胎膜早破伴羊水过少孕妇，其研究结果显示羊膜腔内灌注组在活跃期、第二产程均较对照组缩短，剖宫产率、阴道助产率及产后出血率均低于对照组。但是，目前在临床上针对于上述情况出现剖宫产已成为最主要挽救胎儿生命的一种方法，而经宫颈羊膜腔灌注在临床已较少应用。

2.2饮水疗法 其是指孕妇通过大量饮水来增加羊水量，通常是孕妇2 h内饮水2 L。曹兰萍等[19]研究报道，通过不同饮水疗法治疗妊娠晚期羊水过少的疗效分析表明，除日常饮食外，孕妇2 h内饮水2 L与每日不限时饮水2 L和日常饮水者比较，更能显著增加羊水量。虽然饮水疗法是一种简单、安全而无创伤的治疗方法，但应注意在短时间内饮大量水可能会造成孕妇不适或使心血管负担急剧增加，而且此方法增长速度缓慢，另外研究也认为只有较长期的饮水疗法才能显著增加患者的羊水量[20]。刘淮等[21]也证实，长时间的饮水疗法才能使羊水量明显升高。

另外，需要指出的是，国内外文献报道应用饮水疗法基本上选择的是无妊娠合并症的孕妇，而对于有妊娠合并症的孕妇则研究较少，因此饮水疗法是否对所有羊水过少的孕妇有效尚需进一步观察。

2.3静脉补液法 目前，静脉补液法已被临床广泛应用于治疗妊娠羊水过少，尤其是妊娠中晚期。

2.3.1普通补液 一般每日静脉补液量在2000～3000 mL，成分基本为葡萄糖、生理盐水及乳酸钠林格液，连续补液1～2个疗程，1个疗程为5～7 d。Umber等[22]报道,静脉补液疗法能显著增加羊水过少患者的羊水量，在分别选取羊水过少组和羊水正常组后，均给予静脉补液2000 mL，然后分别测量治疗前后两组的羊水指数，发现羊水过少组治疗后羊水指数增长了平均4.5 cm，增长百分数为58.6%，羊水正常组增长了平均2.7 cm，增长百分数为28.4%。国内文献报道[23],采用每日静脉补液2000 mL，连续输1～2个疗程，对比治疗效果发现静脉补液能够显著增加羊水量，降低胎儿窘迫和围生儿病死率。

2.3.2中药制剂-复方丹参和盐酸川穹嗪注射液 其用法为复方丹参注射液20 mL，盐酸川穹嗪注射液80 mg，分别放入500 mL液体中静脉滴注，每日1次，一般为7～14 d。川穹嗪有活血化瘀，抗血小板凝集，扩张小动脉的作用。复方丹参注射液能扩张血管，促进纤维蛋白原溶解，使红细胞解聚，从而降低血液黏稠度和胎盘循环的阻力[24]。两者联合使用，能明显降低脐血流阻力，增加子宫胎盘血流量，使胎盘循环得到改善，从而达到增加羊水量的目的。国内有文献报道[25]，采用盐酸川穹嗪注射液和复方丹参注射液联合治疗，对比治疗前后羊水指数均有显著增加，治疗有效率比较差异有统计学意义，而且不同程度的延长孕周，与正常羊水量的患者在胎儿窘迫、新生儿窒息、围生儿死亡等方面比较差异均无统计学意义。

2.3.3肝素 肝素是一种酸性黏多糖，通过抑制纤维蛋白原转变成纤维蛋白，防止纤维蛋白在绒毛血管基膜上沉积，对已经沉积尚未钙化的纤维蛋白起消除作用，保持血管膜的完整性和通透性，有利于营养物质和水分的交换。小剂量肝素可预防血栓形成，防止胎盘血管梗死，保持胎盘血流通畅。另外，肝素有肾素活性作用，利于松弛血管平滑肌细胞，减轻血管阻力，改善胎盘功能，增强胎儿血液循环。基于上述作用，肝素适用于妊娠34周以前、羊水过少伴有妊娠高血压疾病、胎儿生长受限的孕妇[26]。治疗原则：小剂量，短疗程，低分子量，动态监测肝素治疗是否影响凝血功能。用法：小剂量肝素25 mg或50 mg/d，7～10 d为一个疗程。李正芬等[27]报道，采用5%葡萄糖注射液加入低分子肝素50 mg，静脉滴注治疗羊水过少病例，与低分子右旋糖酐内加入复方丹参注射液静脉滴注者进行对比，两组羊水量均有增加，但以低分子肝素组更为显著。

3 小 结

对于妊娠未足月的羊水过少的患者，首先要明确病因，排除胎儿畸形的因素，进行一些系统的检查，如超声、胎心监护等，充分评估母亲及胎儿宫内的状况，如是否胎膜早破、是否存在血容量不足，是否胎儿小于相应孕周等，应用上述方法，尽量延长孕周，促胎肺成熟及胎儿生长，并适时终止妊娠，以改善围生儿的预后，提高新生儿的成活率。

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