建立以公益性为导向的公立医院绩效考核制度的若干思考

李 滔 刘智勇 张红星 陈红辉 魏 力 付 旻 姚 岚

1卫生部卫生发展研究中心，北京，100191；2华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；3湖北省武汉市卫生和计划生育委员会，武汉，430014

维护公立医院公益性，调动医务人员积极性，促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，缓解群众看病贵、看病难问题是我国公立医院改革的总体目标[1]。一套良好的公立医院绩效评价体系可以为医院指明方向，推动其在不断改进中实现可持续发展。同时，将绩效评价结果与医院评审、国家财政补助及医保支付等相关政策相结合，形成完整的激励约束机制，是医院运行的正向动力机制之一。建立以公益性为导向的绩效考核管理体系，是政府的重要职责，也是改善和加强政府治理公立医院的重要举措和手段，具有重要的现实意义[2-3]。目前尚缺乏国家层面上公立医院绩效考核的制度与评价体系，因此，在地方探索公立医院绩效考核实践中以公益性为核心，系统科学地构建评价指标体系，在指标的维度和具体指标操作上，既要考虑公益性，同时还要兼顾公立医院的经营性质与特征，兼顾质量安全、运行效率与可持续发展，是迫切需要解决的问题。

1 公立医院公益性及其评价的研究述评

公立医院作为代表政府办医职能、体现政府特定政策意志的医疗卫生机构， 除担负着为患者提供常规医疗服务外，还承担包括危急重症和疑难病诊治，参加急救医疗网络，在卫生行政部门领导下对公共卫生事件的应急反应，灾害事故的紧急救援，开展心理卫生、健康教育，指导基层医疗机构的医疗、护理、康复医疗服务等一系列工作，有时还要承担当地卫生行政部门交办的预防保健、威胁人群健康慢性非传染性疾病(如心脑血管疾病、恶性肿瘤)的流行病学调查和防治等工作[4-5]。中国公立医院偏离国家政策所定位的公益性轨道而偏向了逐利的轨道，这一价值判断学界和实务界并未完全达成共识。持公立医院公益性缺失观点的一方认为，我国公立医院普遍以经济收入为运行目标，已经基本丧失了公益性；而认为公立医院具有公益性的观点一方则认为，公立医院由于承担了大量公共卫生服务的功能，政府投入难以弥补医疗成本和医疗服务价格扭曲，使得医院逐步开始追求经济效益。

1.1 公立医院公益性的概念

2002年以来，我国的卫生政策与管理学术界才开始广泛探讨公立医院的公益性，公共医疗卫生要坚持公益性也在党的十七大报告中明确提出。学术界多采用内涵列举法对公益性概念进行研究，即通过分析现有医疗卫生服务中存在的各种具体问题指出公益性的主要表现。如李玲认为公益性是指为社会公众谋取利益，应当表现在:公立医院运行的目标体现政府意志和社会利益；其资源配置应当注重缩小地区、城乡和人群之间的医疗服务水平差距，尤其注重为弱势群体提供医疗服务，保障全体人民能够公平地享有安全、方便、支付得起的基本医疗卫生服务；在成本控制上，应当起到平抑医疗服务价格，控制医疗服务总成本的作用，采取符合我国国情的低成本、高收益的适宜技术、适宜药品， 严格控制高端服务和享受性消费挤占医疗资源；政府应建立起有利于公立医院实现公益性的投入机制、管理体制和激励机制[6]。雷海潮认为公立医院的公益性包括自然公益性和衍生公益性两方面：自然公益性指的是医院具有的有别于其他社会组织的特点，如实行救死扶伤和人道主义精神等，是任何医院均基本具备的，是把医院从其他社会组织中区分开来的特点；而衍生公益性是指通过政府公共政策而使公立医院所能长期持久发挥的、缓解居民看病就医经济风险程度的公共功能，如扶贫济弱、提供廉价甚至是免费服务等，衍生公益性主要体现在经济功能方面，必须通过政府公共财政政策予以实现和保障[7]。董云萍等认为对医院的公益性考核的指标体系应包括医疗服务过程性指标、医疗服务结果性指标和医疗服务保障性指标，在考核医院公益性方面不应该有非营利性医院提供公益性服务多，营利性医院提供公益性服务少或者不提供公益性服务的先入为主的想法，对于公立医院和民营医院应该一视同仁，用科学合理的考核指标体系和详实的考核数据予以评判，而不应由医院的所有制形式作为判断标准[8]。郑大喜认为公立医院的服务宗旨不是利润最大化，公益性质在医院绩效体系中的反映，主要包含在医疗服务的数量、质量、效率、次均费用和社会满意度等方面[9]。

1.2 公立医院公益性的测量

在公益性的测量问题上，国内很多学者也做过诸多探讨，现有的公益性评价指标包括了医院的规模、服务数量、质量、效率、收支情况、医疗费用、政府指令性任务的完成情况和社会满意度等方面。陈英耀等的研究提出如下若干测量公益性的指标，包括减免病人费用比重、人均服务数量、次均费用、药占比、质量管理评分、科研、政府指令性公共卫生服务、抗震救灾、急性传染病防控、支援基层医疗卫生机构、支边援外、教学、患者主观评价与感受、人均成本支出资源消耗等[10]。张文斌等的研究提出对医院公益性评价的主要指标包括经济运行、医疗服务提供量、次均费用、治疗质量、政策任务及社会效益、慈善服务和社会满意度等7个一级指标和18个二级指标[11]。与该研究同期的一项针对社会公众对公立医院公益性认知的调查显示：公众普遍认为合理的医疗服务价格是公益性最突出的特征，而该观点与前述雷海潮的衍生公益性的观点类似[12]。赵明、马进等的研究筛选出涵盖医疗服务数量、服务质量、服务效率、次均费用、社会满意度的5个一级指标和年门急诊人次、年出院人次、年手术人次、治愈率、好转率等11个二级指标。从现有文献来看，许多研究探讨了公立医院的公益性质及评价指标，指标维度的选择也有许多共同之处，如大多研究结论都包括了政策任务、公共卫生服务、医疗质量、医疗费用、医疗效率、医疗成本、社会满意度等方面[13]。

公立医院改革运行机制，在补偿机制与功能定位尚不清晰的条件下，仅仅抽象地探讨公益性，片面强调公立医院公益性对于公立医院改革与发展的实践没有意义，这就需要综合改革来推进公立医院改革，并在实践中将政府对公立医院的公益性要求以及公立医院自身的公益性属性以考核与监管的方式从综合评价体系和考核管理制度中体现出来。在目前管理体制并无大突破的前提下，必须探讨在现有制度约束条件下，如何从政府监管的角度，建立一套以公益性为导向的绩效评价指标体系和操作规则，与政府的管理目标方式相结合，来逐步引导公立医院向公益性轨道运行发展。改善内部管理能力，是新一阶段公立医院改革的可行路径。

2 从卫生行政监管视角开展公立医院绩效考核的实践现状

医院绩效评价研究一直以来都是医院管理领域的热点[14]，尤其以对医院绩效维度和体系框架设计为多。从公立医院治理和监管的角度开展的研究与实践主要是以部分城市公立医院试点改革的实践探索为代表，如上海申康、北京、安徽马鞍山、江苏镇江和山东潍坊。其中上海申康的公立医院院长绩效考核实践起步最早，应用最为全面，取得效果最为显著。上海申康的公立医院绩效考核指标与方法核心是以强调医院的公益性实现和社会满意为主线，同时兼顾医院的良性运营和提高服务效率[15-17]。在指标设置上，从社会满意度评价、内部管理有效性、资产运营、医院发展能力、职工满意度等5个维度，共计23个定量指标，对所属29家医疗机构开展分类比较、量化考核。绩效标准的计分办法上兼顾横向比较与纵向比较，提高了考核的科学性与可接受性，并将考核结果与院长的任用挂钩。北京市的公立医院绩效考核体系则由新成立的医院管理局作为考核主体，考核指标兼具定量指标和定性指标两部分[18]。在百分制的考核标准下，定量指标与定性指标占分比重为7:3，定量指标主要包括社会满意度、管理力度、运营效率和发展态势4个维度，其中以社会满意度为核心，考核结果与院长的选拔和任免挂钩，其实施的效果尚需观察。镇江的考核体系包括社会满意度、医院运行效率、运行成果、发展能力及政府指令性计划执行等5个方面，在权重设置上淡化经济指标，以强调公益性和社会效益。

从目前实践来看，各地的创新性实践都已经将考核指标设置的维度转向了兼顾社会满意度评价和淡化经济效益评价的方向上来，但总体上政府卫生行政部门通过绩效考核对公立医院的控制力和约束力仍然不够。虽然各地公立医院的绩效考核评估指标中加入了公益性和社会效益的相关考核，但没有将其完全融入整体的考核体系中，公立医院的公益性只是自发的、局部的和散在的，缺乏可持续性。同时从医院绩效考核的角度，作为卫生行政部门对医院重要监管职能之一的质量监管，也应当纳入整体考核体系，从而保证公立医院绩效维度的全面均衡，实现监管目标[19]。

3 建立以公益性为导向的公立医院绩效考核制度路径的思考

3.1 如何在绩效考核指标体系中体现公益性是研究的关键问题

整体公益性如何内化于整个评价指标体系，评价框架或说评价维度的选择是关键。应借鉴最新的研究成果和反映国家公立医院改革的理念和方向，应能反映公立医院作为承载政府特定功能的多目标、多任务的医疗卫生机构[6]，参考先进的医院组织绩效评价框架，如平衡计分卡的绩效评估理念，来选择评价体系的维度。通过大量的文献研究，结合专家咨询与专题研讨来进行评价维度即一级指标的选择。绩效考核评价体系的设计，要从履行政府对公立医院监管职能的角度出发，综合运用预算、考核、监督等公共管理手段，以强化公立医院公益性质为核心，引导医疗机构转变经营思路，从重经济效益向重社会效益转变，从重业务创收向重成本控制转变，从规模扩张向适度规模转变。

3.2 考核目标与内容要突出以公益性为导向

考核目标与内容上要始终贯彻以公益性为导向，按照国家公立医院改革的总体思路，结合地方公立医院管理工作需求，来开展绩效考核评价指标体系的研究与设计。

3.2.1 考核目标定位。目标应定位于包括研制一套以公立医院为单元的公立医院绩效考核评估指标体系、办法和标准，重点综合展示医院运行效率、医疗质量与安全、公益性实现程度以及医院内部管理水平等，并建立完整的指标评估办法与操作规则。通过评估，科学、准确地评价不同类型、不同级别公立医院不同时期的运行绩效，明确问题及其症结，推动卫生行政部门对公立医院监管水平的不断提高和医院管理工作的不断进步。

3.2.2 考核指标体系构建。构建和完善以公益性为导向的公立医院绩效评价与考核的研究思路和运作流程，为公立医院绩效评价提供理论基础和技术支持。①运用科学规范的研究和分析方法，构建能够系统表达以公益性为核心的公立医院绩效的方法学思路，遵循这些可操作的逻辑思路，构建全面综合反映公立医院绩效的评估框架，并将评估框架条理化和层次化，演化成具有代表性的、可以量化评估的指标体系；继而，运用公认的分析方法，将可量化的评估指标，逐层分析综合表达其代表的上一层评估指标，直至最终公立医院绩效的综合评价。指标的筛选既要符合医疗卫生管理的实践规律，还要被医院管理者所接受与认可。②探索符合卫生行政部门和办医主体监管公立医院工作实情的绩效评估标准与方法，尤其是指标体系构建的研究流程。明确公立医院绩效评价研究的思路、原则和步骤，具体构建绩效评估框架、维度、指标、指标标准、指标权重等的方法，以及研制的评估指标体系的论证等。

3.3 以评价指标为杠杆，以构建制度为核心

3.3.1 分类考核。考虑到不同级别综合性公立医院的功能与运行现状，不可采取完全一样的评价指标体系，应按照分类考核的原则，将三级医院、二级医院和专科医院分别进行考核，以增强考核的适用性和可操作性。可以在整体评价框架的基础上，对三级指标和指标的评价标准结合不同类别医疗机构的功能、技术水平进行适当调整[20]。

3.3.2 强调考核与评估制度的建立。兼顾指标获取的客观性与可获得性，建立绩效监测指标，在实绩考核中考虑指标的可获得性，采取逐步纳入考核指标的考核策略。完善考核办法与评价标准，通过将绩效考核结果与财政补助资金相挂钩的措施，来切实形成公立医院发展的动力机制。

3.3.3 创新并完善考核的方式。利用网络和信息平台技术，建立考核信息实时搜集和绩效信息的自动化核查机制，增强考核结果的客观性、真实性，提高考核的效率和效果。

3.3.4 绩效考核评价应与其他配套措施同步推进。如完善公立医院设置规划，明确公立医院的布局、规模和功能定位，有效控制公立医院发展；加快探索有效的资产监管和收益结余分配监管机制，控制医院规模扩张，避免资产负债率过高导致医院趋利性；加快推进人事分配制度改革，建立绩效考核结果与工资总额或薪酬分配挂钩机制等。

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