女性生殖道病原体感染与晚期先兆流产的关系研究

刘小文 欧阳冬英

晚期先兆流产是指妊娠13~27周间发生的先兆流产，若治疗不及时，可发展成为晚期难免流产。导致晚期先兆流产发生的原因十分复杂，其中感染因素占有重要地位。白色念珠菌（Candida albicans，CA）、解脲脲原体（Ureaplasma urealyticum，UU）与沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis，CT）是女性生殖系统感染的常见病原体，除可引起泌尿生殖道炎症外，还可导致流产、早产、死胎、异位妊娠、不孕等[1-2]。有关生殖道感染与早期先兆流产发生的关系的报道较多见[3-6]，但与晚期先兆流产关系的报道十分少见。本实验检测晚期先兆流产、中孕期女性及健康非孕已婚女性的白带常规及宫颈分泌物中UU和CT感染率，分析感染与晚期先兆流产之间的相关性，现报告结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2014年1月期间本院妇产科住院的晚期先兆流产患者66例作为观察组，年龄20~39岁，平均（26.31±2.89）岁，13+3~27+5孕周，平均（21.3±1.8）孕周，晚期先兆流产诊断标准参照《妇产科学》[7]，所有患者均签署知情同意书。另选同期门诊产科正常中孕孕妇80例作为对照组，年龄21~41岁，平均（27.88±3.19）岁，13+4~27+3孕周，平均（22.8±2.1）孕周；健康非孕已婚女性80例为正常组，年龄22~39岁，平均（25.63±2.69）岁。所有入选者均无习惯性流产史和内科疾病史，生殖道发育无异常，内分泌检查无异常，染色体核型分析无异常。三组入选者的年龄、对照组与观察组的孕周比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 标本采集与处理 常规外阴消毒，以扩阴器暴露宫颈，用无菌棉拭子去除外宫颈（子宫颈阴道部）处多余黏液，丢弃。用无菌棉签取阴道分泌物，直接镜检白带常规；另两支无菌棉拭子伸入宫颈1~1.5 cm，轻轻旋转2周并停留5~10 s后取出，一支洗脱入液体运送培养基中密封快速送检，用于UU培养，一支洗入1 mL无菌生理盐水试管中，用于CT-DNA模板提取：标本经12 000 r/m离心5 min，弃去上清，加入DNA提取液充分混匀，煮沸10 min，4 ℃静置6~8 h，12 000 rpm离心5 min，取上清2 μL作为PCR扩增模板。

1.3 白带常规镜检 白带常规镜检包括白细胞、清洁度、白色念珠菌孢子和假菌丝、乳酸杆菌。正常标准为白细胞+~++，清洁度Ⅰ~Ⅱ度，无白色念珠菌孢子和假菌丝，乳酸杆菌阳性。

1.4 UU培养 培养基由珠海丽珠试剂股份有限公司提供，严格按照产品说明书进行操作，培养24~48 h观察培养液颜色变化，以变红判定为UU阳性。

1.5 CT-qPCR DA7600型全自动实时荧光定量PCR仪、CT核酸检测试剂盒均购自中山大学达安基因股份有限公司。PCR扩增条件：93 ℃预变性2 min，93 ℃45 s、55 ℃ 60 s，先扩增10个循环，续以93 ℃ 45 s、55 ℃ 45 s扩增30个循环，由计算机自动分析结果。每次检测均设阳性和阴性质控品作为参照。

1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组白带常规检查异常情况的比较 观察组白带常规白细胞、清洁度及乳酸杆菌异常率均明显高于对照组和正常组（P<0.01），而正常组和对照组间的乳酸杆菌异常率无明显差异（P>0.05）。观察组与对照组CA异常率均高于正常组（P<0.01），但观察组与对照组间无明显差异（P>0.05），见表1。

表1 三组白带常规检出异常情况的比较 例（%）

2.2 三组UU与CT检出情况的比较 观察组宫颈分泌中UU、CT、CT+UU的检出率均明显高于对照组与正常组（P<0.01），正常组与对照组间无明显差异（P>0.05），见表2。

表2 三组UU、CT检出情况的比较 例（%）

3 讨论

孕妇体内雌激素水平增加改变阴道的微生态环境或阴道菌群发生变化，且妊娠导致免疫抑制作用，因此妊娠期间易发生阴道微生物感染导致炎症反应，本研究发现的对照组与观察组白带的白细胞与清洁度异常增加可能与此有关。

健康女性阴道内乳酸杆菌为优势菌群，通过分泌有机酸降低阴道pH值、产生H2O2、竞争营养、抑制黏附等方式抑制致病菌的增殖，如白色念珠菌、大肠埃希菌和加德纳菌等。然而，Zdolsek等[8]发现念珠菌性阴道炎患者阴道内乳酸杆菌的数量反而明显高于正常对照组。因此，乳酸杆菌对抗念珠菌感染的保护作用有争议。本研究中笔者也发现，正常孕妇较健康非孕妇女没有明显减少，但正常孕妇和先兆流产孕妇阴道内的念珠菌检出明显高于健康非孕妇女，这表明念珠菌感染可能存在乳酸杆菌外的其他因素。作为条件致病性真菌，约10%~20%非孕女性和约30%的孕妇的阴道中可检出念珠菌，但由于含量极少，不引起临床表现。随着孕龄增加，雌激素水平上升，在孕晚期达到高峰，雌激素水平增加为阴道局部念珠菌生长提供了高浓度糖原，还为其增加了黏附阴道黏膜上皮细胞的能力[9]。此外，孕妇阴道分泌物增加，外阴处于湿润状态，也有利于念珠菌繁殖。本研究中，正常孕妇念珠菌检出高于健康非孕妇女，可能与此有关。笔者发现，先兆流产孕妇阴道内乳酸杆菌较正常孕妇及非孕妇女均明显减少，这种减少是增加支原体和衣原体感染几率还是支原体和衣原体的感染导致乳酸杆菌减少，有待进一步研究，但先兆流产孕妇阴道内白色念珠菌较正常孕妇检出率并无明显区别，这表明先兆流产与白色念珠菌感染可能并无相关性。

UU属条件致病菌，主要寄生于人体泌尿生殖道黏膜上皮细胞[10]。当男性感染UU时，精子被UU黏附作为载体穿过宫颈屏障到达宫腔内；孕妇感染后内分泌激素水平的改变，削弱机体对UU防御；孕酮具有稳定子宫内膜溶酶体膜而使后者失去水解UU作用；UU分泌IgA蛋白酶水解分泌型IgA，导黏膜局部免疫功能降低[11]。上述因素导致感染上行使淋巴细胞和巨噬细胞浸润子宫内膜，该慢性炎症性反应可损害胚胎生长或干扰受精卵着床，干扰母体免疫系统保护胚胎的调节机制而导致流产、早产及胚胎停止发育。同时，巨噬细胞分泌产生大量肿瘤坏死因子α（TNF-α）刺激自身产生前列腺素F2α（PGF2α），引起子宫内膜血管扩张，促进水肿，使胚胎发育停止；PGF2α还可作用于肌层促进宫缩及宫颈软化与扩张，从而启动分娩导致流产[12]。UU产生的磷脂酶A2能水解宿主细胞膜上的卵磷脂产生花生四烯酸和溶血磷脂，前者作为PGF2α合成的前体物，后者则能破坏红细胞膜或其他细胞膜。此外，UU尿素酶分解尿素产生的NH3对胎儿有毒害作用而致先兆流产[9]。最近研究表明，UU感染的孕妇氧化性应急明显增加，是导致先兆流产和早产的重要因素之一[13]。本文研究结果显示，晚期先兆流产组UU阳性率明显高于中孕组，表明生殖道UU感染与晚期先兆的流产发生关系密切。

CT为严格的细胞内寄生微生物，易导致慢性持续性感染[11]。CT易侵犯柱状上皮细胞，因而宫颈是CT感染的重要部位之一。CT感染宫颈管内后约有30%~40%播散至子宫内膜，增加流产、早产、死胎等发生的几率。CT感染导致流产的原因比较复杂，可能的机制有：（1）通过释放内毒素直接损伤生殖细胞生理功能甚至导致其坏死，影响胚胎发育。（2）CT的细胞成分刺激子宫内膜局部慢性炎症反应，释放的细胞因子等损害生长发育中的胚胎。（3）通过损伤性免疫破坏母体自身的免疫耐受机制，促进胚胎组织的丢失和胎膜早破[14-15]。（4）孕期激素水平升高增加CT的毒性而损害胚胎发育。本研究结果显示，晚期先兆流产组CT阳性率明显高于中孕组，表明生殖道CT感染与晚期先兆流产关系密切，前者可能是引起后者的非常重要原因之一。

总之，生殖道CT、UU感染与晚期先兆流产的发生有着密切的关系。由于女性感染UU和CT后自觉症状不明显，因此，对孕前及临床上有先兆流产表现的女性，应常规检测其CT、UU，及早预防和积极治疗，以减少难免流产的发生，达到优生优育的目的。

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