住院老年患者跌倒相关因素分析及预防对策

张金兰

摘 要 跌倒是老年人伤残、失能和死亡的重要原因之一，严重威胁着他们的身心健康和生活质量。本文对老年住院患者跌倒的危险因素，评估方法，预防和护理干预措施进行综述，为老年护理院防止意外伤害提供参考。

关键词 住院老年患者 跌倒 危险因素 干预对策

中图分类号：R473.5 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）04-0034-05

Analysis of the relative factors of elderly

falls in hospitals and their preventive countermeasures

ZHANG Jinlan

（Laoximen Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200010， China）

老年护理院的老年患者由于年事已高等原因、功能减退、感觉迟钝、反应迟缓、疾病影响、环境陌生，住院期间容易发生意外跌倒[1-2]。因此，在全国开展的医院管理年活动中把患者安全放在首位，卫生部亦已将防范住院患者跌倒与坠床作为评价医院医疗护理质量的重要指标之一[3]。本文就老年住院患者跌倒的危险因素、评估方法、预防和护理措施综述如下。

1 跌倒的定义和流行病学

跌倒是指身体的任何部位因失去平衡而意外地触及地面或其他低于平面的物体。

在英国的医院和老年院内，每千住院患者每天的跌倒发生次数在3～13次。2004年英国共计有5.28×106次跌倒，占医院意外事件的60%[4-5]。在美国，护理院住院老人中每年有50%发生跌倒，因跌倒所致髋关节骨折所需要的医疗护理照顾成本每年高达1亿美元[6]。我国老年人的跌倒疾病负担最重，目前有老年人1.3亿，每年至少有2 000万老年人发生2 500万次跌倒，直接医疗费用在50亿元人民币以上，社会代价约为160～800亿元人民币[7]。国外在跌倒研究这方面相对较早，我国相对比较滞后。

2 引起跌倒的相关因素

2.1 环境因素

环境因素是引起老年人跌倒的重要因素，有研究表明，65岁以上的老年人发生跌倒51.0%与环境因素有关。住院病房的硬件设施，如采光过强或过暗；不良的环境，如光滑或潮湿的地面、松脱的地毯、不必要的台阶、不适宜的家具及卫生设施；老年患者不合身的病员服及易滑倒的鞋；过道有障碍物；浴室或楼梯缺少扶手；沙发过于塌陷或过于松软难以做起，轮椅或移动床未相应固定，室温过高或过低可引起血压的变化，都会增加跌倒的危险因素[8]。住院患者因对新环境不熟悉，不能很快适应新环境，但夜间病房都是准时熄灯的，他们对自己的平衡能力估计过高，夜间起床不叫护士、护工，有事也不打呼叫铃，这也是导致老年患者跌倒的因素之一。

2.2 疾病因素

健康状况下降、疾病及伴随症状会使跌倒危险因素增加。临床常见疾病有很多，有影响脑血流灌注及氧供应的心血管疾病。心血管类疾病有脑梗死、脊椎动脉供血不足、小血管的缺血性疾病、体位性血压过低等原因使老年住院患者易跌倒；神经系统疾病由于脑前萎缩症、小脑病变、脑皮质白质的损害造成患者易跌倒；深感觉障碍、认知被损害、特殊定向的损伤、肌肉运动的失调等是引起跌倒的相关因素；运动器官的畸形，使平衡下降，也易导致跌倒；风湿性关节疾病、甲状腺病、虚弱、眩晕、视觉损害、骨质疏松症、运动损伤等使平衡下降而易使住院老年患者跌倒。糖尿病合并严重的周围神经病变，浅感觉受损，下肢站立不稳导致跌倒[9]。患有脑血栓、帕金森氏病、小脑功能不全的患者平衡功能较差，容易跌倒[10]。肖春梅等[11]对189名老年人进行的平衡能力测试中发现，有跌倒史的老年人比无跌倒史的老年人动态和静态平衡能力显著下降。有跌倒病史、曾经发生过跌倒的患者，再次发生院内跌倒的概率增加，不同研究显示，最低的有16%，最高可达到52%[12]。

2.3 药物因素

在老年人跌倒的危险因素中，药物也是一个很重要的因素。在美国和欧洲，85%的老年人至少服用1种药物，48%的老年人至少服用3种或更多。Cumming等[13]调查发现，服用1种药物的OR值为1.4，服用2种药物的OR值为2.2，3种及以上的OR值为2.4。虽然药物能改善健康，但1种或多种药物的副反应以及不正确的服药等均可使跌倒的危险性增加。由于住院老年患者对药物的耐受性和敏感性与成年人不同，容易发生不良反应，有些药物使反应减退或削弱了认知能力，导致意识错乱，增加了老年人的跌倒机会。例如降压药物使用过程中最大的危害是降压过快，不良反应加大，而老年人既是降压治疗的受益者，又是降压的受害者，因为极易在治疗后出现体位性低血压[14]。长期应用利尿药物易引起电解质紊乱，如高血钾、低血钾均是引起跌倒的因素之一[9]。

2.4 生理因素

2.4.1 年龄情况和性别

住院老年患者随着年龄的增加，机体的生理功能发生变化，其中本体感觉、前庭、视觉老化，传导神经和中枢整合能力明显降低。林远辉的研究显示[15]：27.0%的老人（43例）在过去的一年里有跌倒史，且均为70岁以上的老人，共发生104次的跌倒，平均（1.53±1.14）次，其中一位老人一年内共发生8次跌倒。有跌倒史的老人平均年龄为（79.04±4.66）岁，无跌倒史老人的平均年龄为（76.24±6.36）岁，差异有统计学意义（P<0.001）。一项视力衰弱与髋骨骨折风险的研究发现，无论是视敏度的降低，还是立体影像知觉的退化，都会使老年人跌倒的风险增加6倍[16]。听触觉及前庭感觉等功能的减退，导致中枢神经系统的信息减少，影响大脑的准确分析和判断，从而影响机体平衡，引起跌倒。性别差异也是影响因素之一，女性跌倒的几率约为男性的2倍，尤其在女性绝经后雌激素水平下降，导致骨质疏松和代偿性骨质增生，易引起跌倒[17]。

2.4.2 睡眠情况

没有熟睡感，处于迷迷糊糊的状态。谵妄、判断力、记记力下降也显著增加了患者跌倒的危险。

2.4.3 消化情况

老年患者胃肠生理功能退化，消化吸收功能下降，加之躯体疾病和精神症状支配经常发生拒食、少食、不知饥饱、捡食等而致进食不足，易导致低血钾和肌无力，从而增加跌倒的几率[18]。

2.4.4 排泄情况

夜间排泄频繁，不能忍耐尿意，排尿困难或对接受排泄帮助有排斥思想，自尊心太强，不愿麻烦别人。

2.5 心理因素

一些老年住院患者由于自我认知欠缺，常见于知识型的老年患者，对自身能力过高的估计，对危险性认识不足，或由于不愿意麻烦护士和家属，对所有事情都勉强为之而成为跌倒的危险因素。平衡的信心和跌倒时的情绪也是影响跌倒的重要心理因素，害怕跌倒的心理可限制老年人的活动，降低活动能力并导致功能缺陷，跌倒的危险性随之升高[19]；沮丧和焦虑心理可削减老年人对自己、环境和其他人的注意力，不易发现危险情况，从而增加跌倒的机会。

2.6 照护者的因素

家属忙于工作，无暇照顾老人，导致老人部分功能逐步丧失。陪护人员防范意识差，对可能发生跌倒的危险性估计不足，未做好有效的防护措施，有些护工擅自离岗或在患者床旁入睡，未承担起陪护职责。

3 干预措施

3.1 对患者跌倒危险的评估

3.1.1 评估对象

对患者跌倒危险的评估有助于了解病情的变化和对疗效做出评价。大多数研究指出，年龄是患者跌倒的显著因素。因此，专家建议对所有入院的65岁以上的老年患者，均应进行有关危险因素的检查和评估。确认其危险因素的存在，再从个体需要出发，根据评估结果采取相应的预防措施。

3.1.2 评估方法

1）收集相关资料

①有关跌倒史以及其他相关健康史；②跌倒之前有无症状；③跌倒的时间、地点及跌倒后发生的反应；④跌倒后对自己的活动能力是否有信心；⑤跌倒前是否用药、药物类别，评估药物的效果；⑥评估患者愿意接受帮助的程度。

2）评估工具

①用于测定体能的常用量表 修订版跌倒功效量表（modified fdlls efficacy scale， MFES）是在FFS基础上修订而来的，包括14项条目，另加了4个户外活动条目。用于测定老年人完成指定活动内容时不失去平衡的信心。每个条目分11个等级的得分，0分（一点信心也没有）到l0分（信心十足）。②用于测定平衡功能的常用量表 Berg平衡量表（berg balancescale， BBS）主要用于测定平衡与移动功能，5～20 min可完成，包括14项日常活动测试项目，每项分为5级评分（0～4分），0分为不能测试，4分为安全而能独立地完成指定测试任务。通过观察受试者行使测试项目的得分进行测评，总分为56分，得分越高提示平衡功能越好。已被证实内部一致性系数为0.74。BBS测试得分<45分，提示有跌倒的可能。

3.2 干预对策

预防跌倒已愈来愈引起医院管理者的重视，中国医院协会在（2007年患者安全目标）中已经明确提出，防范与减少患者跌倒[20]。老年跌倒的预防控制已成为公众关注的公共卫生问题和健康问题。明确患者的危险因素及需要，制订跌倒预防原则，不断发展和完善预防对策。有研究者将跌倒划分为意外跌倒、不可预料的生理性跌倒、可预料的病理性跌倒3类[21]，据文献报道20%的跌倒是不可预测的，从而发生是不可避免的[22]。医务人员的责任是对存在跌倒危险因素的患者，帮助其分析可能的诱发因素，提出并采取预防措施。

3.2.1 环境支持

预防跌倒应注重发现和消除环境中的危险因素[23]。因此，在医院环境设置上，应注意以下几个方面：①对存在跌倒潜在危险的环境设立警示牌或标语；②呼叫器设置在合适位置，患者经常使用的物品放在随手可得的距离内；③将床的高度降到最低，应加床档并上夜间照明灯，确保患者起床时能看清周围环境；④注意走廊的障碍物及地面是否有水；走廊、厕所、浴室应设置扶手，并使用坐式马桶。同时，让患者穿稳定性好且防滑的鞋子，避免滑倒。

3.2.2 疾病指导

对患脑血管后遗症等其他平衡功能障碍的患者，应在医师的协助下，评估其步态及平衡能力，进行必要的功能训练，避免患者单独行走。van Doorn等[24]研究发现，有痴呆的老年人跌倒更频繁；日常活动如起床、散步、上厕所、洗澡等都要随时有人照顾；对视力和听力下降的老年患者外出一定要有人陪同。了解其晕厥、跌倒史，对65岁以上的老年患者，询问有无晕厥史、跌倒史，帮助患者分析引起跌倒的原因及前驱症状，掌握发病规律。当患者有不适感觉或护士观察到患者有异常变化，应立即搀扶到床上做进一步处理。注意防止体位性低血压而引起的跌倒，老年人由于主动脉和颈动脉发生动脉粥样硬化，其压力感受器的敏感性降低，对突然的体位变化失去平衡、精细的调节，易发生体位性低血压。在有些研究中，体位变化带来的跌倒高达46.4%[25]，这说明此因素值得关注。所以老年高血压患者从蹲位、卧位快速变为坐位、直立位，可发生体位性低血压。提醒老年患者生活起居做到3个30 s，即醒后30 s再起床；坐起后30 s再站立；站立后30 s再行走[22]。上厕所最好用坐便器，晚上床旁使用小便器。

3.2.3 合理用药

指导患者正确用药，并注意用药后的反应，让老年人把握自己有哪些跌倒的倾向因素，给予预见性的指导[26]。对服用镇静、安眠药的老年患者在未完全清醒时，不要下床活动。尤其是同时服用多种药物要注意用药后的反应，避免同时服用多种药物。如出现走路摇晃，应进行步行辅助及指导。

3.2.4 针对生理情况

把握排尿习惯，对不能忍耐大小便、有尿意就焦急、排尿频繁的患者应协助就寝前先上厕所或在床上排便。夜间值班护士应经常巡视病房，及时满足患者的需求。三餐规律，合理补充营养，防止低血钾的发生。养成良好的睡眠习惯。

3.2.5 注意心理护理，加强健康教育

是被公认的预防措施，是回报率最高的健康投资[11]。孙苗芳和黄家懿[27]对200例老年患者进行预防跌倒知识、态度与行为调查说明文化程度是影响知识、态度与行为状况的重要因素之一。有研究表明[28]：以人为本、因人施教的个体化健康教育能有效降低意外跌倒发生率。当确定患者为跌倒的高危患者后，护士根据患者情况，与患者及家属进行交谈，使其明白患者的状态及需要配合的内容；讲解跌倒的不良后果及预防措施；进行防范教育和技能训练，从防范意识上和措施上都有明确的认识和技能，从根本上加以预防。如需要对患者进行必要的约束时更应对患者及家属说明，以取得合作与理解。这样不仅利于防止跌倒，也避免了由于患者及家属的误解而造成的纠纷。

3.2.6 加强陪护者的教育

告知家属陪护工作的重要性，首先一定要在有人看护的情况下，才可允许患者进行活动；其次家属要学会正确使用床栏，必要时给予保护性约束；最后教育家属要协助患者有计划地进行功能锻炼：有规律的锻炼有利于防止跌倒，运动形式及内容应适合老年人的特点，运动应量力而行、循序渐进，如散步、慢跑、各种形式的体操及太极拳等，运动强度在心率波动最大值的50%-70%为宜[29]。

4 小结

预防患者跌倒是护理工作中需要重视的一个环节，每一位护理工作者都需用细心、爱心和耐心，对每位住院老年患者，仔细评估发生跌倒可能的危险因素。加强对陪护人员的安全教育，将“预防患者跌倒”纳入质量控制范畴，并不定期地进行检查。拟订相应的预防对策并确保执行，尤其是对于老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更要多给予关心、问候，多巡视和多观察，尽量确保每一位住院患者的安全。

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（收稿日期：2013-07-16）