对比增强超声在非血管性腔道的应用

孔艳鹏 KONG Yanpeng

冯 蕾 FENG Lei

夏要友 XIA Yaoyou

孙 琰 SUN Yan

陈 坤 CHEN Kun

林翠云 LIN Cuiyun

对比增强超声在非血管性腔道的应用

孔艳鹏 KONG Yanpeng

冯 蕾 FENG Lei

夏要友 XIA Yaoyou

孙 琰 SUN Yan

陈 坤 CHEN Kun

林翠云 LIN Cuiyun

目的SonoVue在经外周静脉注射的血管显像方面的应用具有优势，现探讨对比增强超声在非血管腔道的临床应用价值及特点。资料与方法68例均经引流管/造瘘管注入SonoVue在实时超声造影模式下观察置管位置、引流范围、超声造影剂在腔内的运动过程。结果对比增强超声准确地显示引流管/造瘘管增强区域68例，异常增强区域9例。对比增强超声提示3例初次置管失败，5例出血，1例胆囊结石。25例胆道置管引流术提示梗阻部位；22例肾造痿术显示输尿管通畅性并判断梗阻部位；1例肾囊肿穿刺硬化术准确测量与肾门距离。结论用于非血管腔道成像的超声造影剂在介入性超声诊断及治疗中有重要价值，值得推广。

胆管造影术；胆囊造影术；肾造口术，经皮；引流术；穿刺术；导管，留置；超声检查，多普勒，彩色；介入超声；造影剂

超声造影剂六氟化硫微泡（商品名声诺维，SonoVue）的大小和变形性与红细胞相似，无生物活性，不影响微循环血流，且不会扩散到组织间隙，具有用量小、无需行过敏实验、无肾毒性等优点[1]。SonoVue在经外周静脉注射的血管显像方面的应用具有优势[2]。然而，其在非血管腔道显影方面的表现尚无综合报道。本文采用对比增强超声（contrast enhanced ultrasound, CEUS）分析SonoVue在非血管腔道的增强情况，探讨其在病因诊断及超声介入治疗中的应用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2011-01～2013-01昆明医科大学第二附属医院收治的并行介入超声检查的68例患者，其中男43例，女25例；年龄31～78岁，平均（48.2±5.2）岁。纳入标准：具有介入性超声适应证、适宜的安全路径，且无手术CEUS检查禁忌证。25例行经皮经肝胆道置管引流术（percutaneous transhepatic bile drainage, PTBD），5例行经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGD），5例行经皮经肝胆汁瘤穿刺置管引流术，2例行胰经皮腺假性囊肿经皮穿刺置管引流术，3例行经皮肝脓肿穿刺置管引流术，22例（28个肾）行经皮肾造瘘术（percutanous nephrostomy, PCN），5例行经皮肾囊肿穿刺硬化术，1例行腰椎间盘手术后腰背部皮下软组织积脓并窦道形成。患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU22型彩色多普勒超声诊断仪及专用穿刺导向装置，超声造影模式、机械指数MI设置为0.04～0.06。超声造影剂为SonoVue冻干粉剂，造影剂溶剂为注射用生理盐水。预先配制SonoVue混悬液原液0.5 ml加入50 ml注射用生理盐水中，配制成1︰100的稀释溶液，经引流管或造瘘管缓慢注入，使用剂量因非血管腔道的不同类型而异。

2 结果

2.1 CEUS在非血管腔道的整体增强情况 68例患者CEUS均准确显示引流管/造瘘管增强区域，其中9例存在异常增强区域。具体增强情况见表1。

表1 CEUS增强情况

2.2 PTBD 1例造影剂在肝包膜外增强，二次置管成功；1例造影剂在肝实质内局限性聚集，胆汁瘤形成（图1）；1例造影剂向肝实质内扩散增强，为肝实质内出血。25例均显示胆汁树，其中4例仅显示肝左叶，4例仅显示肝右叶（图2），17例同时显示肝左、右叶。

2.3 PTGD 1例造影剂在胆囊内显示局部充盈缺损，为胆囊结石，置管2周后拔管前再次行CEUS。5例造影剂均顺利通过胆总管、十二直肠，胆囊结石者直接胆道镜取石。

2.4 PCN 2例（2个肾）初次置管失败，在CEUS引导下实时调管，二次置管成功。2例（2个肾）实质区域内出现局限性小片状造影剂增强，为肾血管损伤。1例（1个肾）造影剂向局部肾周溢出增强，为肾周血肿形成。19例（23个肾）造影剂增强至中盏并逐渐扩散至整个肾窦区；3例（5个肾）造影剂在造瘘管所在肾盏增强，未扩散至其余肾盏（图3）。22例均通过造影剂示踪观察到梗阻部位，2例仅观察到造影剂增强至输尿管中段；4例输尿管从上段到中段再到下段依次增强，且膀胱内造影剂增强；2例造影剂增强至输尿管壁内段前方突然变细，其中1例表现为造影剂增强区走行僵直、狭窄，边缘呈虫噬状，为输尿管结核，1例造影剂增强狭窄区边缘规则，为输尿管瘢痕所致。

图1 女，60岁，肝细胞肝癌。A、B分别为造影模式、二维对照图。造影剂经PTBD管（箭）局限性聚集在肝内胆管，胆汁瘤形成（箭头）。TUBE：PTBD管

图2 男，46岁，胆管细胞癌。A、B分别为造影模式、二维对照图。肝右叶胆汁树（箭头），PTBD管（箭）仅引流肝右叶的胆汁。TUBE：PTBD管；RL-BD：肝右叶肝内胆管

图3 女，35岁，肾结核。A、B分别为造影模式、二维对照图。造影剂经造瘘管（箭）进入肾窦区，仅在中盏（箭头）增强，其余盏均未见造影剂

2.5 肾囊肿穿刺硬化术 1例在造影剂增强时测得囊肿与肾门的最近距离为0.5 cm，行囊液抽吸，未行无水乙醇硬化治疗。

图4 男，53岁，A、B分别为造影模式、二维对照图。腰椎间盘术后腰背部皮下软组织积脓并窦道形成，造影剂由窦道在皮下向头侧、足侧及棘突表面增强，未向椎间隙增强（星号）

2.6 腰椎间盘术后窦道 窦道在皮下向头侧增强约5 cm，向足侧增强约3 cm，并逐渐向棘突表面增强，但始终未向腰椎椎体间及椎体前方扩散增强（图4）。2.7 并发症 1例PTBD患者在行CEUS时腹部剧烈疼痛，大汗淋漓，再次行超声检查未见引流管经过区域腹壁、肝周、肝实质、腹腔出现液性无回声区，未见造影剂在腹腔内增强，给予相应处理后逐渐缓解。其余67例均未出现与CEUS相关的并发症。

3 讨论

CEUS在增强图像对比度和信噪比的同时并不产生超声伪像，具有可以实时动态观察、清晰、可重复性好、辐射剂量少、代谢快、毒副作用少、无辐射等优势[3,4]。

3.1 准确判断穿刺置管是否成功、引流管位置是否恰当当肾积水甚少或基本无肾积水时，很难或者不可能通过造瘘管有无尿液流出判断造瘘管的位置是否准确，而欲行经皮肾镜手术的患者，往往希望造瘘管置于肾脏中盏[5]。CEUS通过增强区域的显示判断引流管是否准确置入目标位置；同时，患者可以因此免受X线下顺性尿路造影所受到的辐射及碘造影剂的肾毒性作用，特别适合于有肾功能损害的患者。

行PTBD时，当穿刺目标胆管管径过细，穿刺路径图像不甚清晰，或患者不能配合手术、置管后不能确定是否达到目标位置时，借助影像学检查加以明确尤为重要[6]。常规X线下的胆道造影，患者不但要接受辐射，而且不能及时进行，若X线下造影提示置管未成功仍需择期再次置管；CEUS则可以及时进行[7]。如本组1例PTBD患者初次置管后经CEUS显示造影剂沿引流管增强至肝包膜外，未见肝内胆管呈树样增强，提示引流管在肝包膜外，PTBD未成功，分析原因可能为置管时超滑导丝滑脱反弹至肝包膜外，但常规超声误认为置管成功，为超声伪像干扰；后再次行PTBD，并经CEUS显示胆管树，置管成功。

3.2 显示引流范围或病灶区域 对于PTBD患者，需要最大程度地引流胆汁，然而常规超声难以判断引流的肝内胆管范围，CEUS则可以通过增强范围判断引流区域。在肾造瘘方面，若各肾盏间或肾盏与肾盂间相通，则肾盂及各肾盏整体增强；若肾盂或肾盏仅部分相通或完全不相通，则造影剂仅在相通区域间增强或其他区域完全不增强[8]。本组19例肾盂肾盏相通，3例肾盂肾盏不相通，为临床治疗方案的制订提供了客观的影像学依据。脓肿与窦道，因其病理特点部分常规超声图像边界不清，无法准确测量范围，窦道传统的影像学方法是在放射线下行窦管造影，该方法辐射性大、不能实时观察、受患者体位限制[9]。CEUS可以实时动态、多切面、准确地显示脓肿范围及窦道深度。

3.3 判断有无漏/瘘 在介入性手术中，所有病例均有可能损伤穿刺径路组织或目标病灶造，并由此导致并发性损伤[10]。PTBD可能导致胆管及相邻血管的损伤、胆汁瘤形成；本组1例PTBD通过CEUS观察到造影剂由肝内胆管向肝实质内呈局限性扩散、聚集，提示有胆汁瘤形成，后经CT证实。胆囊造瘘及胰腺假性囊肿置管引流时可能导致胆汁/胰液外漏等，常规超声难以发现这些证据，而CEUS则可以通过有无在穿刺路径及目标病灶以外区域存在增强来判断。本组均未见增强延伸至胆管、胰管及周边区域，说明胆汁瘤、胰腺假性囊肿未与胆管、胰管相通，亦无胆汁及胰液外溢，同时应用CEUS也可以评价胆囊造瘘拔管，即在症状缓解后2周行CEUS，若无胆汁外漏，造影剂顺利进入胆总管及十二指肠即可将造瘘管拔除。本组1例胆结石患者经CEUS提示胆囊管、胆总管通畅，临床经造瘘口窦道成功行胆道镜取石，避免了手术。因此，CEUS为治疗方案的选择、引流术效果、安全性、是否存在并发症的评估等提供了客观依据。

3.4 评估有无出血性损伤 在介入性超声中，出血是最常见的并发症之一[11]。在实质脏器内部的出血不易被常规超声发现，但行CEUS时，通过引流管可见造影剂向实质内扩散，本组1例PTBD提示肝实质内出血；2例在肾实质内扩散，提示肾血管损伤；1例向肾周扩散，提示肾周血肿形成。该4例均经CT证实。

3.5 判断梗阻部位、评估狭窄程度 在梗阻性疾病中行CEUS时，造影剂可以顺行到达梗阻部位，且仅在梗阻部位以上的管腔内增强，借此判断梗阻部位，并根据管道增强的形态判断有无引流通路上的狭窄[12]。应用于PTBD及PCN，有利于内引流管或扩张式支架的置入等进一步临床治疗[13]。本组2例仅观察到造影剂增强至输尿管中段，提示中段梗阻，均为输尿管上段结石；4例输尿管从上段到中段再到下段依次增强，且膀胱内见造影剂增强，提示输尿管全程无梗阻；2例造影剂增强至输尿管壁内段前方突然变细，提示该段输尿管狭窄，其中1例表现为造影剂增强区走行僵直、狭窄，边缘呈虫噬状，为泌尿系结核所致狭窄；另1例造影剂增强狭窄区边缘规则，为外伤所致输尿管瘢痕狭窄。该2例均经临床证实。

3.6 指导介入性超声治疗 肾囊肿无水酒精治疗前必须再次明确肾囊肿不与肾盂相通，即排除肾盂源性囊肿或重复肾畸形导致的上肾盏积水、钙乳症肾囊肿等，以避免注入硬化剂后损伤肾脏集合系统及尿路上皮。介入超声传统的鉴别方法是先抽取肾囊肿囊液做蛋白定性试验，阳性者为肾囊肿，阴性者为肾积水；或观察注入囊腔的生理盐水的注入量与抽出量是否相等[14]。临床术前常规对怀疑肾盂源性囊肿的患者行静脉肾盂造影或逆行尿路造影，或行泌尿系统CT成像检查。CEUS在肾囊肿囊液被抽尽后将超声造影剂注入囊腔既可以观察囊壁是否光滑，又可以确定此囊肿是否与肾窦相通，排除肾盂源性囊肿[15]。本组5例均排除了肾盂源性囊肿。可以较好地评估肾盂旁囊肿无水酒精治疗的并发症和风险，选择最佳的治疗方案。本组1例肾盂旁囊肿CEUS检查后明确与肾蒂血管毗邻，硬化治疗后可能出现肾脏大血管的畸形，导致肾性高血压、肾功能损害等，未行酒精硬化治疗。因此，CEUS可以作为具有静脉肾盂造影禁忌证或碘剂过敏患者的替代检查方法。本组中仅1例出现剧烈腹痛，分析原因可能与在胆道压力增高的前提下，注入SonoVue的速度较快导致胆道痉挛有关。

总之，CEUS既可以判断穿刺置管是否成功、位置是否恰当、指导拔管，同时借助超声造影剂的示踪能力判断梗阻性疾病的梗阻程度、部位并获得部分明确的病因诊断，指导临床及介入治疗，值得推广。

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（本文编辑 张春辉）

Application of Contrast-enhanced Ultrasound in Detection Non-vascular Channel

PurposeTo explore the application value of contrast agent in nonvascular channel.Material and MethodsTotally 68 patients with drainage tube/ stoma were collected in the pattern of real-time contrast enhanced ultrasound. Position, scope and moving of contrast agent in non-vascular channel were observed.ResultsIt was accurately revealed enhanced areas in 68 cases of drainage tube and stoma, including 9 abnormal cases. CEUS implied 3 cases of failed drainage frstly, 5 cases of bleeding and 1 case gallbladder stone. It judged the degree and location in 25 PTBD cases and 22 PCN cases. The distance with renal hilum of one parapelvic cyst was measured accurately.ConclusionIt is very important in diagnosis and treatment of interventional ultrasound to CEUS, therefore is worthy of wide application.

Cholangiography; Cholecystography; Nephrostomy, percutaneous; Drainage; Punctures; Catheters, indwelling; Ultrasonography, Doppler, color; B-ultrasound guidance; Contrast media

昆明医科大学第二附属医院超声科 云南昆明 650101

冯 蕾

Department of Ultrasound, the Second Affliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650101, China

Address Correspondence to: FENG Lei

E-mail: kmfenglei@sina.com

R445.1

2013-09-21

修回日期：2014-02-06

中国医学影像学杂志

2014年 第22卷 第9期：704-707

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(9): 704-707

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.09.017