胎盘早剥12例诊治体会

木尔扎比比·木哈什，阿丽玛·阿西木，张 霞,2，⋆

（1.新疆克州阿合奇县人民医院，新疆 克孜勒苏 843500；2.江苏无锡市妇幼保健院，江苏 无锡 214000）

胎盘早剥12例诊治体会

木尔扎比比·木哈什1，阿丽玛·阿西木1，张 霞1,2，⋆

（1.新疆克州阿合奇县人民医院，新疆 克孜勒苏 843500；2.江苏无锡市妇幼保健院，江苏 无锡 214000）

目的探讨偏远地区对胎盘早剥的高危因素及对母婴的影响和诊治的体会。方法分析我院近1年胎盘早剥的发病情况、产前检查情况和母婴结局。结果在851例住院分娩产妇中，胎盘早剥12例，发生率为1.4%。12例病例中8例孕28周后发病患者5例合并妊娠期高血压；2例合并慢性高血压；另4例孕28周前发病患者中3例有同房史，1例有外伤史。12例均未规范产检，均为柯族人，2例为初产妇，10例为经产妇。结论预防胎盘早剥发病的关键是加强产前检查，及早治疗妊娠期高血压等疾病。对阿合奇这样偏远地区的牧民加强孕期保健及宣教，对降低孕产妇和围产儿病死率尤为重要。

胎盘早剥；孕周；孕期宣教

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥（Placental Abruption）[1]。发病率在国外为1%～2%，国内为0.46%～2.1%。属于妊娠晚期严重并发症，起病急、发展快，若处理不及时可危及母儿生命。2013年12月以来，本人参与新疆克州阿合奇县人民医院医疗援助工作，主持救治12例胎盘早剥病例，现分析总结如下，以供临床诊治参考。

1 临床资料

1.1 一般情况

我院2013年12月～2014年11月共有851例住院分娩产妇，发生胎盘早剥12例，发生率为1.4%。年龄20～38岁，平均30岁，2例为初产妇，10例为经产妇；均为柯族人；均未接受规范产前检查；孕周（19+2～22+4）周4例，（29+4～39+5）周8例；12例病例中8例孕28周后发病患者5例合并妊娠期高血压；2例合并慢性高血压；1例为羊水过多、胎膜早破；另4例孕28周前发病患者中3例有同房史，1例有外伤史。入院前均有阴道流血，伴腹痛或腰痛；检查为子宫敏感不放松、压痛阳性；10 例B超检查提示胎盘后血肿，胎盘早剥；2例产时检查胎盘见胎盘母体面血块及压迹。经积极救治，4例孕（19+2～22+4）周中2例死胎行剖宫取胎终止妊娠，2例死胎宫颈成熟经阴道取胎终止妊娠；8例孕（29+4～39+5）周中1例剖宫产新生儿死亡、子宫卒中、凝血功能异常；4例死胎、弥散性血管内凝血（DIC）、子宫卒中行剖宫取胎+子宫B-lynch缝合术；1例轻度胎盘早剥、胎儿窘迫剖宫产新生儿存活；2例阴道分娩活跃期发生的胎盘早剥，迅速娩出胎儿，新生儿均存活。

1.2 方法

分析胎盘早剥的危险因素与孕周，见表1。

表1 胎盘早剥的危险因素与孕周

胎盘早剥与年龄、产次及产检情况的比较，见表2。

表2 胎盘早剥与年龄、产次及产检情况

2 结 果

2.1 诱因

12例病例中孕28周后发病患者5例合并妊娠期高血压；2例合并慢性高血压；1例为羊水过多、胎膜早破；另4例孕28周前发病患者中3例有同房史，1例有外伤史。

2.2 分娩方式

4例孕（19+2～22+4）周中2例行剖宫取胎终止妊娠，2例宫颈成熟经阴道取胎终止妊娠；8例孕（29+4～39+5）周中1例剖宫产新生儿死亡、子宫卒中、凝血功能异常；4例死胎、DIC、子宫卒中行剖宫取胎+子宫B-lynch缝合术；1例轻度胎盘早剥、胎儿窘迫剖宫产新生儿存活；2例阴道分娩活跃期发生的胎盘早剥，迅速娩出胎儿，新生儿均存活。

2.3 并发症

8例死胎，1例新生儿死亡，3例新生儿存活。8例孕（29+4～39+5）周中4例死胎、DIC、子宫卒中行剖宫取胎+子宫B-lynch缝合术，产妇均痊愈出院。

3 讨 论

3.1 病因及临床表现

胎盘早剥确切的原因及发病机制尚不清楚，可能与下述因素有关[1]。妊娠高血压疾病，尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇，主要由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿，致使胎盘与子宫壁分离。重型胎盘早剥半数以上与母体高血压有关[2]。对妊娠期高血压疾病患者未临产出现腹痛以及阴道流血，出血量多于平素月经量，一定要注意胎盘早剥，立即行B超检查以及凝血功能等方面的检查，协助诊断。胎膜早破，双胎妊娠分娩时，第一胎娩出过快，羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快，宫腔内压力骤减，子宫因骤然收缩，均可致胎盘与附着处子宫壁发生错位而剥离。尤其是腹部直接受撞击或挤压的外伤；此外，因脐带缠绕胎颈、胎体而相对过短或短于30 cm，则在分娩中，当胎儿逐渐下降或宫缩强致胎儿下降过快，由于脐带长度不够，可牵拉胎盘导致胎盘自宫壁剥离。

本资料12例病例中孕28周后发病患者5例合并妊娠期高血压；2例合并慢性高血压；另4例孕28周前发病患者中3例有同房史，1例有外伤史。可见，妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的首发因素。外伤也是胎盘早剥的主要诱因之一。

历次版本的教科书都把胎盘早剥定义在妊娠20周后。在《威廉姆斯产科学》[3]上胎盘早剥的定义是在胎儿娩出之前，胎盘从其植入部位剥离称之为胎盘早剥。胎盘早剥在英国称为意外出血。在中华妇产科杂志《临床指南荟萃》上胎盘早剥的定义是正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离，称为胎盘早剥[4]。并没有严格的孕周定义。本次报道的两个病例均不足20周，疾病的发生、发展，疾病的处理过程及转归均同胎盘早剥。本人认为可诊断为胎盘早剥。

3.2 胎盘早剥比较典型的临床表现

腹痛及阴道流血，但部分患者无以上表现，仅表现为胎动的异常或胎死宫内，发现时已是重度胎盘早剥，阴道流血量的多少，不能反映胎盘早剥的程度。B超是诊断胎盘早剥最重要的辅助检查手段，底蜕膜回声消失，为胎盘早剥的最早征象[5]。如果胎盘与子宫之间出现液性暗区或界限不清时，其提示有胎盘后血肿，当底蜕膜血管破裂，在绒毛模板下形成血肿，B超图像为片状液性暗区，凸向羊膜腔为胎盘早剥的典型超声表现。但B超的图像须与许多疾病鉴别，当胎盘边缘与子宫壁剥离，出血为显性，胎盘后血肿未形成或血肿小易漏诊，B超有一定的局限性[6]。

3.3 处理和治疗

胎盘早剥一旦确诊，尽快终止妊娠，争取胎儿存活。对于孕周小，病情轻，胎儿已死亡或无存活可能者应争取阴道处理以减少对产妇的损伤。病情加重，宫颈不成熟需及时行剖宫取胎术终止妊娠，抢救产妇生命，保留子宫。本资料中4例孕（19+2～22+4）周中2例行剖宫取胎终止妊娠，2例宫颈成熟经阴道取胎终止妊娠；8例孕（29+4～39+5）周中4例死胎、DIC、子宫卒中行剖宫取胎+子宫B-lynch缝合术。术中发生卒中可以用温盐水纱布按摩子宫，缩宫素及卡前列素氨丁三醇注射液加强宫缩，若仍不能止血则尽快采用子宫B-lynch缝合术，如果子宫收缩，色泽变红、出血不多可以保留子宫，本文4例均经上述处理成功。术后无并发症。若经上述处理仍无效，子宫呈紫黑色不好转，病情危重则需行子宫次全切除术抢救患者生命。

3.4 并发症和危害

胎盘早剥为产科急症，对母婴危害极大，剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高。由于胎盘早剥出血引起胎儿急性缺氧、新生儿窒息率、早产率、胎儿宫内死亡率明显升高，围产儿死亡率约为11.9%，是无胎盘早剥者25倍。尤其重要的是，胎盘早剥新生儿还可遗留显著神经系统发育缺陷、脑性麻痹等严重后遗症[1]。产科医生应密切观察每一名产妇，不是每一例患者都有典型的临床表现，及早诊断、及早处理可减少母儿的危险，否则此病将严重危及产妇及胎儿的生命。本资料虽无孕产妇死亡，但失血量达1000 mL以上者共8例占66.7%，死胎8例，新生儿死亡1例，新生儿存活3例，其中5例出现了DIC、子宫卒中，对母儿危害很大，因此采取有效积极措施，防治本病极为重要。

3.5 预防措施

由于新疆阿合奇地区客观上地处偏远，医疗资源有限，且牧民普遍保健意识差，尤其经产妇得不到足够的重视，往往为非计划妊娠，年龄偏大，内科合并症增多，孕期劳动强度大，且不进行规范的产前检查。本文4例患者产检1～3次，8例患者从未进行孕期检查；5例合并妊娠期高血压，2例合并慢性高血压；且因未行正规产前检查，5例妊娠期高血压中有一部分也可能是慢性高血压，需待产后12周以后复查进一步确诊。4例孕周还不足28周，却因为同房和外伤而发生了胎盘早剥，造成了不必要的损失。据相关报道称，已发生胎盘早剥的妇女，如再次妊娠，其发生胎盘早剥比例明显增高，发生率约提高10倍。提示再次妊娠应加强预防措施，避免不良事件再次发生[7]。

综上所述，对阿合奇这样偏远地区的牧民（包括孕产妇和他们的家属尤其是丈夫）加强孕期卫生保健方面知识的宣教，使孕妇能按规范化进行产检，对降低孕产妇和围产儿死亡率尤为重要。

[1] 谢 幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:129-132.

[2] 李爱红.68例胎盘早剥的临床分析[J].上海交通大学学报(医学版),2006,26(5):110-112.

[3] F.GARY CUNNINGHAM.段 涛,等.威廉姆斯产科学[M].第21版.济南:山东科学技术出版社,2006.1:548-556.

[4] 中华妇产科杂志《临床指南荟萃》.中华医学会妇产科学分会《中华妇产科杂志》编委会编著[J].北京:人民卫生出版社,2013.4:214-217.

[5] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2 版.2005:426-430.

[6] 邱爱娥.胎盘早剥的超声诊断价值[J].中国医师杂志，2012,14(1):115-117.

[7] 沈 伟.胎盘早剥高危因素分析[J].中国基层医药,2012,19(11):1695-1696.

Experience in diagnosis and treatment of 12 cases of placental abruption

Mulzabibi Muhash1, Arima Ashim1, ZHANG Xia1,2, ＊
(1.The xinjiang regional hatch o county people's hospital,Xinjiang843500,China; 2.Jiangsu wuxi maternal and child care,Jiangsu Wuxi 214000,China)

ObjectiveTo explore highly pathogenetic factors of placental abruption, its infl uences on mother and baby and its treatments in remote districts..MethodsDo analysis on placental abruption morbidity, diagnosis before birth and mother & baby.Resultsin our hospital within one year..ResultsIn 851 cases of delivery women, there were 12 cases of placental abruption, accounted for 1.4%. Among these 12 cases, 8 cases happened after 28 weeks of pregnancy while 5 cases had hypertension during pregnancy; 2 cases had chronic hypertension; besides, 3 of the 4 cases of morbidity 28 weeks of pregnancy ago had sex while the other one had the history of injury. All of 12 patients of Ke nation in the placental abruption cases didn’t do standard birth check. Among them, 2 cases were primiparas while the other 10 cases weren’t..Conclusions The key to prevent placental abruption is to do before-birth checks strictly and to treat the diseases such as hypertension during pregnancy in time. In order to decrease the death rate of mother and baby caused by placental abruption, it is critical to do pregnancy propaganda and education for the herdsmen in the remote district like Akeqi.

Placental abruption; Weeks of pregnancy; Pregnancy propaganda and education

R714.25

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张 霞，女，副主任医师.Email:2775314729@qq.com .电话：18522103890 .