1例卵巢癌伴肠梗阻患者的药学监护

刘璐璐,陈雪英

(浙江大学医学院附属第二医院滨江院区,杭州市滨江医院,杭州 310000)

1例卵巢癌伴肠梗阻患者的药学监护

刘璐璐,陈雪英

(浙江大学医学院附属第二医院滨江院区,杭州市滨江医院,杭州 310000)

目的 研究卵巢癌伴肠梗阻患者的药学监护重点及不良反应应对策略,探讨肿瘤专业临床药师的药学服务模式。方法临床药师通过对1例卵巢癌伴肠梗阻患者进行全程药学监护,及时发现患者在治疗过程中出现的骨髓抑制、肝功能损害等药物相关不良反应并进行分析,与临床医护人员有效沟通,提出合理用药建议。结果全程药学监护提高了患者的药物治疗水平。结论临床药师在参与临床药物治疗的过程中,应充分发挥自身专业特长,协助临床医护人员为患者制定有效合理的个体化用药方案,使患者获益最大化。

多西他赛;卡铂;临床药师;癌,卵巢;梗阻,肠;药学监护

卵巢癌是妇科三大肿瘤之一,占女性常见恶性肿瘤的2.4%～5.6%,死亡率占所有女性恶性肿瘤死因的第四位,极大地威胁着女性的健康。由于患者初期无明显临床症状,加之目前卵巢癌无有效的筛查手段,因此,60%～70%的患者确诊时已经处于晚期[1]。而恶性肠梗阻是晚期卵巢癌患者最常见的并发症之一,据文献报道,晚期卵巢癌患者肠梗阻发生率5%～42%[2],临床表现为恶心呕吐、腹痛腹胀、排气排便停止等,严重影响生活质量,重者甚至危及生命。因此,如何积极有效地处理晚期卵巢癌合并肠梗阻患者的相关症状,一直是肿瘤医生和临床药师探讨的话题。笔者以1例卵巢癌合并肠梗阻的住院患者为例,临床药师通过对患者引起肠梗阻的原因及继发性相关症状进行分析及评估,利用自身专业知识,协助临床医护人员处理患者症状,为肠梗阻患者提供合理的药物治疗方案,对患者整个治疗过程实行药学监护,改善了患者的生活质量。

1 病例入院情况

患者,女,66岁,体质量66 kg,身高160 cm,体表面积1.72 m2。1个多月前行右侧卵巢肿瘤减瘤术+盆腔粘连松解术+子宫切除术,术后病理示:右卵巢乳头状腺癌;近10 d来出现腹胀,大便不尽感,量少;近3 d来诉腹痛较前加重,进食少;2 d前出现排便、肛门排气停止,间断右下腹部疼痛,多为刺痛。

本次入院检查生命体征平稳。KPS评分70分,腹隆,右下腹可及约15 cm质硬肿块,边界尚清,上界平脐,稍固定,压痛,肠鸣音弱。妇检:阴道约4 cm处封闭,右侧附件区肿块,边界不清,活动差。余无明显异常。否认药物过敏史、特殊不良嗜好、既往病史、家族史。入院诊断:①右侧卵巢乳头状腺癌Ⅲb期姑息术后;②肠梗阻。

2 病程进展及治疗过程

第1～2天:血常规正常,腹部正位片示未见明显肠梗阻或肠穿孔征象,考虑肠梗阻主要诊断以临床症状为主。禁食,针对肠梗阻给予奥曲肽抗分泌(0.1 mg,肌内注射,tid)、芬太尼贴剂止痛(25 μg·h-1,q72 h,贴胸)、结构脂肪乳剂(C6～24) (250 mL,静脉滴注,qd)联合丙氨酰谷氨酰胺肠外营养支持治疗。

第4～5天:开始化学治疗(化疗),卡铂380 mg静脉滴注,多西他赛105 mg分2次滴注(分别为45, 60 mg,间隔时间30 min)。化疗前给予托烷司琼及地塞米松预防性止吐,并应用地塞米松预防多西他赛的变态反应及体液潴留。

第8天:患者出现恶心、呕吐,考虑为延迟性呕吐,给予甲氧氯普胺片治疗。生化检查:丙氨酸氨基转移酶(ALT)54 U·L-1,天冬氨酸氨基转移酶(AST) 98 U·L-1,直接胆红素8.1 μmol·L-1,给予还原型谷胱甘肽及甲硫氨酸维B1护肝治疗。

第9天:进食清淡流食。第11天,血常规:中性粒细胞0.19×109·L-1,白细胞0.61×109·L-1,血小板37.0×109·L-1。患者目前Ⅳ度粒细胞减少,考虑与化疗相关,予以重组粒细胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony-stimulating factor,rhG-CSF)升白细胞、白细胞介素-11(interleukin-11,IL-11)升血小板治疗。

第15～16天血生化检查:ALT 59 U·L-1,AST 124 U·L-1,总胆红素101.6 μmol·L-1,直接胆红素70.4 μmol·L-1,B超示除外胆道梗阻可能,考虑为化疗后肝功能不良及肠外营养造成肝损伤,停用结构脂肪乳及丙氨酰谷氨酰胺,给予还原型谷胱甘肽、甲硫氨酸维B1及异甘草酸镁加强护肝治疗。

第19天:进普食,血红蛋白96.8 g·L-1,其他指标基本恢复正常。护肝治疗后总胆红素60.0 μmol·L-1,直接胆红素39.7 μmol·L-1,未诉特殊不适,办理出院。

3 用药分析与药学监护

3.1 化疗方案评价 本例患者年龄较大,本次入院距上次手术间隔较短,故暂不适合再行二次手术。卵巢癌是化疗敏感性肿瘤,化疗对于此患者是最佳治疗选择[3]。美国国立综合癌症网络指南指出,对于Ⅲb期初次化疗患者,首选静脉用紫杉醇类+卡铂方案(1类证据)。多西他赛作用机制与紫杉醇相同[3],联合卡铂方案有效率高且患者耐受性良好[4]。本例患者入院查血常规正常,无明显化疗禁忌,因此选用DC方案[多西他赛75 mg·(m2)-1,静脉滴注;卡铂:AUC=5,静脉滴注]合理。

3.2 肠梗阻治疗 患者临床表现为肛门排气、排便停止,间断右下腹部疼痛,结合该患者肿瘤特点,考虑为肿瘤所致肠梗阻。根据《晚期恶性肿瘤患者合并肠梗阻治疗的专家共识》,先行化疗为最有效的方法,同时应对患者进行对症支持治疗[5]。根据此患者的临床症状,支持治疗的主要药物包括:抗分泌药和止痛药等。

抗分泌药主要为醋酸奥曲肽,奥曲肽为一种生长抑素类似物,可抑制血管活性肠肽,减少胰腺、胃肠道分泌,抑制多种胃肠道激素释放,调节胃肠道功能,降低肠道运动,减少胆道分泌,降低内脏血流,增加肠壁对水和电解质的吸收,从而逆转肠梗阻进程。药师在奥曲肽治疗后需要关注是否会出现腹泻、腹痛等胃肠不适反应。

肠梗阻所致疼痛在本例患者治疗中不容忽视。临床药师对该患者进行了疼痛评分,为5分。疼痛治疗遵循世界卫生组织(WHO)疼痛治疗三阶梯原则。由于患者禁食,药物无法口服,故选用无创的芬太尼贴剂。芬太尼贴剂是一种强阿片类药物,对于肠梗阻导致的腹痛最有效,对持续性疼痛和绞痛均有效果,几乎不影响肝肾功能。另外,该药还可以减少肠道分泌,具有协同抗分泌作用。因该药可引起肠蠕动减少[6],所以药师须叮嘱患者每天适当下床活动,防止肠梗阻症状加重。

3.3 主要不良反应

3.3.1 过敏反应 药师须注意在多西他赛开始滴注的最初几分钟,有可能发生过敏反应,因此给药前分次给予地塞米松进行预处理。药师在给药后加强病房巡视次数,如果过敏症状轻微(如脸红或局部皮肤反应等),无须终止治疗;如果发生严重过敏反应,如血压下降超过20 mmHg,支气管痉挛、全身皮疹/红斑,则需立即停止滴注并进行对症治疗。经过预处理和药师的密切监护,该患者在输注过程中并未出现过敏反应。

3.3.2 骨髓抑制 患者化疗结束1周后出现白细胞和血小板减少。多西他赛主要不良反应为血液毒性:贫血(85.5%)、轻度血小板减少(12.9%),且白细胞减少呈剂量依赖性[1,4],周围粒细胞计数最低值通常在给药后8～10 d。卡铂的不良反应也主要为血液毒性,呈剂量限制性,表现为白细胞和血小板减少[7]。两药联用后骨髓抑制作用增加,因此化疗可能是患者出现骨髓抑制的主要原因,遂应用G-CSF和IL-11进行升白细胞和升血小板治疗。

患者为首次应用G-CSF,药师应提醒患者注意监测肌肉疼痛等不良反应;嘱护士避免强烈振荡,若已起泡,应静置数分钟再抽取,注射后30 min内重点观察是否会出现变态反应;观察应用IL-11期间是否出现毛细血管渗漏综合征,如是否有体质量增加、水肿和浆膜腔积液等。经药师密切监护,该患者除轻微肌肉疼痛外,未出现变态反应及毛细血管渗漏综合征。

3.3.3 肝脏毒性 患者化疗结束后第8天出现肝功能异常,表现为AST、ALT、总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶的异常上升,属于急性肝功能损伤。AST、ALT和γ-谷氨酰转肽酶是反映肝损伤的指标,能敏感提示肝细胞损伤及损伤程度,而总胆红素和直接胆红素的升高表明可能存在肝内及肝外阻塞性黄疸或其他胆道淤滞综合征等。

B超结果提示排除胆道阻塞可能,考虑可能为药物治疗相关肝损伤:①化疗药物引起的肝损伤;②辅助治疗药物引起的肝损伤。卡铂可能会引起轻至中度肝功能异常,与化疗药物代谢异常相关;肝功能正常患者在应用多西他赛期间也会出现氨基转移酶和胆红素升高。因此,两药联用可能是引起肝损伤的部分原因,化疗导致的肝损伤一般在治疗结束后一段时间内会恢复正常。

此外,由于患者伴恶性肠梗阻,住院前期以肠外营养支持治疗为主,使用药物有丙氨酰谷氨酰胺及结构脂肪乳剂(C6～24),用药时间为15 d。肠外营养肝损伤是肠外营养常见的并发症,可能和多种因素相关,包括长期禁食、能量和营养物质的供给过量、肠道菌群移位等,而肠外营养中乳剂的使用可以促进肠外营养肝损伤的发生[8-9]。该患者为老年恶性疾病患者,肝功能逐渐减退,长期使用肠外营养较易发生肝损伤。结构脂肪乳剂(C6～24)为中长链混合型脂肪乳剂,内含多不饱和脂肪酸,容易发生脂质过氧化反应,从而导致肝损伤[8,10]。另外,周新等[11]报道,丙氨酰谷氨酰胺也可能引起一过性肝功能损害。考虑该患者住院中期已可以进食清流食,通过制定合理饮食计划基本可以满足患者营养需求,为了减少肝损伤风险,临床药师与医生充分沟通后停用结构脂肪乳剂及丙氨酰谷氨酰胺,并给予还原型谷胱甘肽、甲硫氨酸维B1及异甘草酸镁加强护肝治疗。

经过调整肠外营养制剂治疗方案并给予护肝药物治疗,患者总胆红素、直接胆红素呈逐渐下降趋势。在应用异甘草酸镁期间,临床药师定期监测血压和血清钾、钠浓度,患者未出现发热、皮疹、高血压、水钠潴留、低钾血症等情况。

4 讨论

肿瘤治疗一般采取手术、放化疗及生物治疗的综合治疗模式,临床药学监护的目的在于优化个体治疗方案,改善肿瘤患者生存质量,使其获益最大化。肿瘤患者个体间用药差异较大,临床药师不仅需考虑化疗对患者的影响,还要考虑辅助药物之间的相互作用,以及患者自身对药物的耐受情况。

该例患者卵巢癌伴肠梗阻,采用DC方案化疗后出现严重骨髓抑制,治疗期间出现药物性肝损伤,因此临床药师需要给予重点监护,出现的相关症状应正确分析原因并及时对症处理。从本例患者的临床治疗中可以看出,临床药师从评价化疗方案、改善肠梗阻症状、防治药物不良反应等方面入手,通过参与临床,充分了解患者病情,针对患者治疗过程中出现的用药问题及时与临床医生、护士进行沟通,协助临床医生对治疗方案进行调整,提高了治疗的科学性和合理性。同时,临床药师同患者进行面对面交流,作好患者用药指导,提高了患者依从性,减少药源性损害,使整个治疗过程有效、顺利完成,最终为患者提供了优质的药学服务。

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DOI 10.3870/yydb.2014.07.036

R969

A

1004-0781(2014)07-0963-03

2013-12-07

2014-02-10

作者介绍 刘璐璐(1984-),女,湖北孝感人,药师,硕士,研究方向:临床药学。电话:0571-89713270,E-mail:lucy205@ qq.com。