经皮髋臼骨折治疗的研究进展

万烽磊(综述)，郝建军，胡 江(审校)

( 1.内蒙古医科大学，呼和浩特 010059； 2.包头市中心医院骨科，内蒙古 包头 014040；3.包头市中心医院普外科，内蒙古 包头 014040)

目前创伤导致的髋臼骨折越来越多，此类患者常生命体征不稳定，大部分治疗方案还是保守治疗和切开复位内固定。保守治疗的远期疗效并不令人满意，切开复位内固定在手术时，由于此处解剖结构的复杂性和特殊性，往往手术时间长，失血量较大。随着计算机技术的不断革新以及影像技术的快速发展，闭合或微创小切口置入拉力螺钉固定骨折端成为可能，它可以有效地减少术中出血量、周围软组织的损伤和手术时间，同时研究表明髋臼骨折拉力螺钉内固定与钢板内固定的稳定性无显著性差异[1-2]，对于术后患者的功能恢复以及并发症的避免相比传统的治疗方法有突出的优势。

1 髋臼的解剖结构以及骨折的分类

1.1髋臼的解剖结构

1.1.1髋臼内的解剖结构 髋臼由髂骨、坐骨和耻骨三部分组成，呈倒置杯形，为髋骨外侧面中部，朝向前外下方。髋臼中央部深而粗糙，称为髋臼窝，未覆有关节软骨，骨壁很薄，可因疾病破坏或因外伤而被穿通，窝为股骨头韧带所占据。窝的周围有平滑的半月形关节面，称为月状面，上部较宽，前后略窄。髋臼边缘呈堤状，称为髋臼缘，其下缘有一切迹，称为髋臼切迹。切迹中架有一条坚韧的髋臼横韧带，恰好把髋臼下部的缺口弥补成为完整的球窝。横韧带与切迹之间的孔隙有股骨头韧带动脉通过。髋臼缘和髋臼横韧带周边有一圈纤维软骨，即髋臼唇，可增加髋臼的深度。髋臼窝为纤维脂肪所填充，当关节内压增大或减小时，这些移动性脂肪可被挤出或吸入，以维持关节内外压力的平衡[3]。

1.1.2髋臼邻近结构的解剖 目前得到广泛认可的是由Judet等[4]在1964年首先提出的双柱学说，将髋臼分为前、后两柱，髂耻部分代表前柱，髂坐部分代表后柱。前柱的范围包括髂骨翼的前1/3、髋臼的前1/2以及耻骨支，总体形态上呈双凹状，凹向前方和内侧方，骼耻弓通过腹股沟韧带相连，前柱相对较长。后柱的范围包括坐骨大切迹后下方部分、髋臼后1/2以及坐骨支。后柱较厚，横断面呈三角形，后柱止于前柱交叉的坐骨切迹顶端处，后柱的上端与前柱的后面相抵，骸臼顶、前柱、后柱为髓臼承受载荷提供了三个最重要的内部支柱，在此基础上形成了骸臼外表面独特的三点承载模式。

1.2髋臼的骨折分类 对于髋臼骨折的分类方法有很多，目前比较被广泛认可的分类是由Letoumel等[5]在1980年对髋臼骨折进行的分类：前壁、前柱、后壁、后柱、横型、后柱和后壁、前柱或前壁和后半横型、前后两柱、T型、后壁和横型10类骨折，包括几乎所有类型的髋臼骨折，并着重于患髋的功能和预后。同时还有许多其他的分类方法，髋臼骨折首先于1958年由Krnight等[6]用时钟定位法进行分类；之后又有Epstein等[7]提出的Ⅳ型分类法和Judet等[4]提出的髋臼分类法。它们都有各自的局限性，没有被广泛的采纳。然而，Parker等[8]认为由于髋臼骨折的复杂性，髋臼骨折的分类将是无数种。

2 经皮微创髋臼骨折手术的适应条件

目前对于经皮微创治疗髋臼骨折的手术指征有争议，最常见的适应证为轻度移位的横形骨折，T形骨折，前柱的髋臼骨折[9]。部分学者认为前柱的适应证为有手术指征患者，并伴有骨折端移位不明显或者移位<3 mm、骨折端不稳定或潜在进一步移位者，骨折端移位已被复位者，排除前柱进钉路线中的骨头发育不良、偏小或者变异者[10]。而对于后柱其适应证有广泛的争议，没有统一的标准。常希会等[11]对髋臼骨折的手术适应证进行了系统的阐明，认为髋臼骨折经皮拉力螺钉内固定的手术适应证要根据患者的全身情况与髋臼骨折具体类型综合分析。①对于多系统创伤、烧伤、皮肤脱套伤、同侧肢体损伤及其他原因致患者不适于或无法耐受骨折切开复位钢板内固定者，可选拉力螺钉治疗。②准备后期行全髋关节置换术的老年髋臼骨折患者，由于拉力螺钉内固定可为后期手术保留未破坏的骨板及软组织，且没有钢板内固定术后瘢痕组织影响，首选经皮拉力螺钉内固定作为其过渡性治疗。③2周以内的髋臼骨折，且关节内无游离骨折片，可在骨盆复位钳等复位器械应用下辅以术中牵引，行闭合或小切口切开复位，透视复位满意后经皮螺钉置入。④对于复杂类型髋臼骨折，如后柱粉碎骨折同时伴有前柱骨折时，可在后入路行后柱切开复位钢板内固定后，自髂骨外板顺行置入拉力螺钉固定前柱，通过单一手术切口同时固定髋臼前、后柱，从而减小手术创伤，节约手术时间。

3 经皮微创治疗髋臼骨折

经皮微创治疗髋臼骨折是一门处于发展中的一项外科前沿新技术。其绝对的适应证还没有统一的标准。

3.1髋臼前柱骨折 经皮微创固定前柱有顺行和逆行两种方式。逆行操作相对顺行简单，但对于肥胖患者逆行就显得困难。Routt等[12]在1995年首先报道了闭合或开放复位后透视引导下的经皮髓内钉治疗不稳定耻骨上支骨折技术,有逆行和顺行两种途径,逆行的进针点在耻骨结节,导针瞄准同侧髂前上棘稍后下方，经耻骨上支通过前柱骨折部位到达髋臼上缘；顺行途径的进针点在髋臼上缘,导针瞄准耻骨联合方向进针，通过耻骨上支到达耻骨结节附近。在透视引导下钻入细小的导针,位置满意后放置中空螺钉。Crowl等[13]进行回顾性分析23例遭受急性前柱的髋臼骨折经皮闭合复位患者的临床资料，术前和术后平均位移分别为8.9 mm和2.4 mm，取得良好的复位效果。Frank等[9]对10例髋臼骨折患者(男6例、女4例)通过C臂机，逆行螺钉固定3例，顺行螺钉固定2例，逆行导针插入螺钉位置固定5例，术后有1例患者并发感染。无论哪种固定方式都必须保证导针和螺钉不穿过骨皮质而进入盆腔和髋臼内。对于髋臼前柱拉力螺钉的选择目前研究颇多，Sen等[14]认为相较于传统的3.5 mm的皮质骨螺钉，踝螺钉4.5 mm的或6.5 mm的部分拧松螺钉可提供更刚性稳定。Chen等[15]通过创建的虚拟三维重建模型的骨盆CT扫描获得的数据,认为男性髋臼前柱适合置入6.5 mm拉力螺钉，但它并不适合所有的女性。此外，测定用于前柱螺钉的大小不能仅基于测量的横截面直径的虚拟三维重建模型可能会对有用的术前计划。

3.2髋臼后柱骨折 采用逆行螺钉固定技术，屈曲患侧髋关节和膝关节，以放松坐骨神经使其远离坐骨结节进针点及便于触摸坐骨结节。以坐骨结节为进针点，使导针沿着坐骨结节和髋臼后柱中央并通过骨折线。在进针点做一个2 cm的切口，置入套筒，再次确认虚拟空心螺钉轴向，置入导针，透视确认导针位置后拧入空心螺钉，确保螺钉螺纹部分穿过骨折线而获得足够加压作用，最后确认空心螺钉位置良好后关闭切口[16-18]。同时，拉力螺钉的选择也是至关重要的，尹维刚等[18]根据髋臼后柱纵轴长度以及坐骨小切迹中部厚度，认为选择拉力螺钉的长度男性为(105.7±6.3) mm、女性为(99.1±3.1) mm，如果超过此范围可穿过髂窝引起髂血管或腰丛及分支损伤，螺钉的最大直径以男性8.5 mm、女性6.5 mm为宜。嵇鹏等[19]认为，国人可采用的拉力螺钉最大直径为(9.0±1.0) mm,故认为使用直径6.5 mm的拉力螺钉较为妥当。

3.3双柱骨折 对于髋臼双柱骨折的治疗，目前主要争议存在于手术入路的选择上，部分学者认为采用前后联合手术入路，可以充分显露骨折，有效地恢复关节面的平整性，使患者获得满意复位、牢固固定及早期的功能锻炼，但是随访发现扩展手术入路并发症发生率高[20-21]。而有学者认为，大部分双柱骨折其实可通过单一入路而获得良好的复位和固定，既减少了手术时间和术中出血量，又可以避免联合入路进行手术时体位不利造成的骨折复位困难，临床疗效优于经联合或扩展手术入路治疗[22]。由于前后联合入路显露清晰，便于复位及内固定，国内外学者仍推荐使用。近些年，随着科技快速发展，复位工具的不断改进，计算机导航系统和X线透视监测的完善及医师对其技术操作的熟练，应用单一入路尤其是髂腹股沟入路治疗双柱骨折的比例明显增加[23]。

3.4横行骨折 能够通过闭合复位的高位骨折(臼顶上)可以用经皮内固定技术。垂直骨折线的螺钉能使骨折间隙缩小达到复位效果。前后位及侧位片透视确保螺钉位于安全区域。可通过额外的顺行或逆行螺钉加固前柱，后柱通过逆行方法加固[24]。

4 术后并发症

经皮微创螺钉固定髋臼骨折是一项新的技术，髋臼骨折拉力螺钉技术的优越性已为广大临床骨科医师所认知，但术中由于螺钉位置、方向偏差穿出皮质造成的严重后果同样引起了人们的重视，需要有多年丰富经验的医师进行操作，要对骨盆和髋臼的解剖结构有清楚的认识，还要有先进的计算机影像技术作为辅助。过早负重和复位不良所致的术后断钉,术后早期和迟发的感染,精确复位对安全置入骶髂螺钉十分必要,复位不佳使骨盆解剖扭曲,透视影像模糊,导致螺钉置入的安全区不复存在。术者可因骨折复位难度增加导致软组织反复钝性分离加剧手术创伤，反复透视延长了手术时间，对机体的创伤甚至可能大于传统骨折切开复位内固定。Gay等[25]经CT导航行6例髋臼骨折拉力螺钉治疗，术后1例患者螺钉周围出现炎症反应，患者出现发热等全身症状，后证实为葡萄球菌感染。Frank等[9]对10例髋臼骨折患者(男6例，女4例)经皮通过C臂机行螺钉固定术后1例患者术后感染并发症。Starr等[26]对24例髋臼骨折患者行拉力螺钉内固定治疗，术后1例出现短暂性股神经麻痹的症状。Mouhsine等[27]报道，1例患者术后3个月螺钉出现松动。高洪等[17]在透视导航下经皮螺钉置入内固定髋臼骨折18例，置入后1例患者出现股神经损伤症状，2个月后恢复。虽然经皮微创治疗髋臼骨折有突出的优势，但其并发症不容忽视。

5 展 望

随着外科微创技术的不断发展，国内目前已经开始了经皮微创治疗髋臼骨折的计算机辅助技术进行导航的研究，以及解剖影像定量和生物力学方面的研究，手术医师不仅需要全面的解剖学知识，扎实的三维立体分析影像资料的能力和良好的骨折复位技术，而且还需要能够熟练使用导航设备。对于其绝对的适应证仍存在着争议，同时计算机导航设备昂贵，在国内仍然没有普及。因此，加强传统C臂机等影像技术的研究就显得尤为重要。

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