腹腔镜治疗疑难复杂急性阑尾炎158例体会

钟 云 沈方敏 柳 阳 浙江省嘉兴市南湖区中心医院 314005

急性阑尾炎是外科最常见的疾病之一，尤其在基层医院中居各种急腹症发病的首位。急性阑尾炎可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。近年来，已经证实腹腔镜阑尾切除术是安全的，且一定程度优于开腹阑尾切除术［1］。随着腹腔镜技术的不断成熟，医患双方对微创意识的加强，经济水平和住院报销比例的提高，越来越多的急性阑尾炎，包括疑难复杂急性阑尾炎，可选择腹腔镜治疗。我院外科2011年1月－2014年1月行腹腔镜治疗疑难复杂急性阑尾炎共158例，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组158例，其中男97例，女61例；年龄17～75岁，平均年龄43.3岁。以“转移性右下腹疼痛”为主诉者85例，以“右下腹持续疼痛”为主诉者50例，以“脐周或全腹疼痛”为主诉者23例。查体均有不同程度的右下腹固定压痛；发病至就诊时间4h～12d，平均23h。术前检查：血象升高合并B超发现“右下腹不均质低（或偏低）回声”者109例，仅血象升高者37例，血象正常及B超检查无阳性者12例。158例患者中，急性化脓性82例，坏疽性阑尾炎48例，阑尾穿孔21例。异位急性阑尾炎8例，急性阑尾炎合并盆腔炎9例，回肠憩室2例，Crohn病1例。

病例选择标准：有手术指征的主诊为“急性阑尾炎”患者，术前能排除阑尾脓肿、泌尿系统疾病，患方同意。

1.2 方法 141例患者均采用气管插管静脉吸入复合全麻，三孔法，脐上缘做10mm切口，建立人工气腹，压力12～14mmHg（1mmHg＝0.133kPa），置入10mm Trocar做观察孔，置入腹腔镜探查，直视下在麦氏点上方2～3cm处做10mm切口，耻骨联合与脐连线中点处做5mm切口，置入相应Trocar，先置患者头高脚低、患侧倾斜15°，探查腹腔、盆腔，吸尽髂窝和盆腔渗出，改头低脚高位，提起阑尾，“帆状”展开系膜，分离钳紧贴阑尾根部无血管区，分离结扎阑尾系膜，距根部约0.5cm结扎阑尾。剪除阑尾，电刀烧灼阑尾残端黏膜。标本放入自制无菌标本袋中取出。常规生理盐水冲洗髂窝、盆腔、肝下等至澄清，除阑尾坏疽、穿孔渗出多外不常规放置引流管，依次缝合切口。

2 结果

158例患者中，除17例因异位急性阑尾炎、回肠憩室、Crohn病、阑尾肿瘤等中转开腹手术，其余141例患者均在腹腔镜下成功治疗，手术时间50～165min，平均84min；住院2～9d，平均4.9d。术后病理：急性单纯性阑尾炎7例，急性化脓性阑尾炎（或合并）阑尾周围炎82例，穿孔、坏疽性阑尾炎69例。异位阑尾8例，其中腹膜后位4例，肝下2例，盲肠壁内位2例。7例患者（术中均见腹腔渗出较多）术后出现1～3d的腹泻、小腹胀痛、消化不良等症状，经加强抗炎、对症、督促早期活动等措施，患者症状逐渐恢复，未发生阑尾动脉出血、肠瘘、腹腔脏器损伤等严重并发症。随访时间0.5～28个月，平均4.6个月。除3例患者出现戳孔感染，换药后痊愈，其余患者均无腹部症状。

3 讨论

急性阑尾炎是普外科常见疾病，经过20多年的发展，腹腔镜下阑尾切除术已成为治疗阑尾炎的首选方法［2］。然而，疑难复杂急性阑尾炎大多因为阑尾位置复杂、阑尾包裹坏疽、合并其他疾病等原因，往往病史不典型、病程较长、诊断治疗困难，腹腔镜治疗不失为一种好方法。但对初学者而言，不易掌握。通过回顾腹腔镜治疗疑难复杂急性阑尾炎158例的体会，结合文献，笔者总结以下若干经验。

3.1 操作孔的选择 观察孔选在脐部，隐蔽、美观、损伤轻；主操作孔选在麦氏点上方2～3cm处，副操作孔选在耻骨联合与脐连线中点，这样三点形成一个近似等腰三角形，使各器械不会出现“打架”现象，主刀右手跨过助手所持的腹腔镜，要求主刀操作技术较熟练。也可将主、副操作孔分别选在耻骨联合与脐连线的上、下1／3点上，这样主刀左右手持器械在下腹正中一条线上操作，与助手间隔远，操作易疲劳，笔者认为前者优于后者。

3.2 阑尾系膜的处理 可吸收夹夹闭或超声刀直接凝切，适用于系膜动脉组织瘦小、经济上能承受的患者；Hem－o－Lok结扎夹夹闭或“阶梯式”接力使用金属钛夹夹闭，适用于系膜组织肿胀粗大者；4号丝线结扎或双极电凝至灰白色后切断，适用于患方经济一般、主刀镜下打结技术熟练者。其中，Hem－o－Lok结扎夹夹闭或“阶梯式”接力使用金属钛夹夹闭对主刀的操作要求最低，操作便捷。丝线结扎价廉、不易切割，缺点是要求操者熟练的镜下打结技术。双极电凝的作用范围只限于两钳齿之间，对相邻组织的损伤程度和影响范围小，安全易操作。

3.3 阑尾根部的处理 阑尾根部的处理方法较多，具体视根部粗细、炎症情况、患者经济状况、术者镜下操作的熟练程度等方面酌情选择，电刀烧灼阑尾残端黏膜，既能消毒又能破坏黏膜的分泌功能，无须包埋残端。阑尾根部坏疽穿孔者，4－0圆针可吸收线盲肠浆肌层“8”缝合或残端包埋缝合，必要时大网膜覆盖固定。自制圈套结（可吸收线或丝线体外做成马蹄扣活结，送入腹腔）结扎力度容易掌握，对组织切割力较小，结扎方便、可靠、不易滑脱。

3.4 标本的取出 若直径＜1cm，直接拉入主操作孔Trocar内取出；若阑尾粗大，直径＞1.0cm，感染不重，可紧贴阑尾将系膜剪下，分次将阑尾、系膜取出；若阑尾感染重甚至坏疽、穿孔，可装入自制无菌标本袋（用丝线将灭菌橡胶手套中部捆扎牢靠，距手指端1.0cm剪断，手掌部分就是一个自制的无菌标本袋）协助取出；能最大限度地避免阑尾直接接触戳孔组织。阑尾取出前后用吸引器对主操作孔的Trocar腹腔部分冲洗干净，能大大降低术后戳孔的感染几率。

3.5 引流管的放置与否 若病情需要，引流管放置简便易行，且能正确放置至髂窝、盆腔、肝下等任何位置。阑尾炎症轻、周围渗出少时，一般不放置引流管，避免引流管的刺激，减少疼痛和不便，可促进患者早期下床活动；阑尾炎症重、渗出多、术中冲洗不满意，应于盆腔或髂窝放置引流管［3］，减少术后腹泻、腹胀、早期炎性肠梗阻、腹腔脓肿形成发生。

3.6 关于中转开腹 本组158例患者，17例因盲肠壁内阑尾炎、回肠憩室、Crohn病、阑尾肿瘤等中转开腹手术。其中异位急性阑尾炎8例，腹膜后位4例，肝下2例，盲肠壁内位2例，回肠憩室2例，Crohn病1例。笔者认为对难以操作的“阑尾炎”，应及时中转开腹手术：（1）阑尾局部粘连严重，解剖困难；（2）盲肠壁内、肝下阑尾；（3）回盲部蜂窝组织炎严重，不易操作；（4）难以控制的阑尾动脉出血［4］；（5）阑尾恶性肿瘤可能；（6）邻近肠管损伤；（7）合并腹腔镜不易操作的其他腹部外科疾患，例如回肠憩室、Crohn病等。

［1］ 孙伟君.腹腔镜下阑尾切除术1 476例临床分析〔J〕.中国煤炭工业医学杂志，2011，14（10）：1484－1485.

［2］ 王旺河，王志凯，田鹏，等.化脓性阑尾炎腹腔镜治疗的方法与技巧〔J〕.腹腔镜外科杂志，2009，14（12）：889－890.

［3］ 柳峰.化脓或坏疽型阑尾炎术后放置腹腔内引流管的临床价值〔J〕.中华腹部疾病杂志，2005，（10）：739－740.

［4］ 伍贤能，蒋辉.腹腔镜阑尾切除术中转开腹的原因及对策〔J〕.腹腔镜外科杂志，2010，15（7）：559－562.