负压封闭引流技术应用于下肢蛇咬伤切开减压术后的临床疗效分析

曾 杰，陈宁波，胡卫健（四川省医学科学院／四川省人民医院急救中心外科，成都610072）

毒蛇咬伤是西南农村地区常见急症之一，致伤毒蛇以亚蝮蛇科的竹叶青、五步蛇多见[1]。因行走过程中被受惊的蛇袭击，受伤部位多为足部。近几年多次大型自然灾害之后，四川地区蛇咬伤患者有增多趋势[2]。本地区绝大多数毒蛇咬伤后发病急、变化快、并发症多，其中骨筋膜室综合征（OCS）就是其中重要的并发症之一。OCS一旦发生，如不及时治疗，后果十分严重，会造成肌肉、神经的缺血改变，轻者导致肌肉挛缩、神经功能损害，重者导致神经干及肌肉坏死，发生毒血症及肾功能衰竭，危及生命。及时充分切开减压是挽救伤肢最有效的治疗措施[3]。切开减压术后采用传统的纱条引流技术，其有治疗周期长、患者频繁体验疼痛及医护人员工作量大的缺点[4]。本科近年来使用负压封闭引流技术（VSD）处理四肢蛇咬伤切开引流术后创面，该技术在加快患肢肿胀消退速度、缩短治疗周期方面的特点值得关注。本研究回顾性分析了近5年来本科收治的下肢蛇咬伤患者临床资料，以评估VSD应用于下肢蛇咬伤切开减压术后的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2008～2013年就诊的下肢蛇咬伤患者116例。将患者分为VSD组40例；纱条引流组（对照组）76例。纳入标准：（1）就诊时间为单侧下肢蛇咬伤后12h以内；（2）Downey分级[5]3级（牙痕周围40cm 以上红肿，有轻度全身中毒的表现）；（3）临床表现为肢体明显肿胀与疼痛，呈进行性加重，肢体表面有张力性水泡形成，肢体被动牵拉试验阳性，肢体远端感觉异常。（4）于足背及小腿两侧行切开减压术（小腿外侧切口在腓骨干前方2cm处，减压胫前室、外侧间室；内侧切口在胫骨后缘后方2cm处，减压深、浅后间室。切口长度15～20cm。足背切口于足背动脉搏动处外侧1cm处，切口长度7～10cm）。两组患者年龄、就诊时间、性别比例及致伤蛇种类比例差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法 软卷尺每日测量患者双下肢内踝上15cm处周长判断伤肢肿胀情况，并记录患侧与健侧周长差。切开减压术后，对照组使用盐水纱条填塞引流，每日均更换纱条；VSD组按切开创面大小修剪聚乙烯醇缩甲醛泡沫，与周围正常皮肤缝合固定，聚胺甲酸乙酯薄膜密闭，术后维持40Kpa[6]负压吸引。两组患者入院时常规使用抗腹蛇毒血清、破伤风抗毒素，并给予抗感染、脱水、消肿及活血化淤等治疗。于切开减压前、术后第1、2、3、4、5天抽取外周静脉血3mL均以3 500r／min离心5min。取血清，用Olympus全自动生化分析仪测CK及Mb值。正常参考范围：Mb＜140.1μg／L；CK 26～174U／L。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，检验F值后进行均值间比较，采用t（t′）检验。二期缝合时间采用Wilcoxon秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

患者肢体周径差值分别与血清CK、Mb值（图1）呈显著正相关（rCK＝0.913，rMb＝0.848，均P＜0.05）。两组患者就诊时及切开减压后第1天血清CK及Mb值，差异无统计学意义（P＞0.05），且行切开减压术后第1天CK及Mb值达到峰值、随后逐日下降（图2）。术后2～5d逐日比较，VSD组患者CK及Mb值均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组二期缝合时间平均秩次差异有统计学意义（P＜0.05），VSD组行二期缝合所需时间相对更短，见表2～4。

表1 两组一般资料比较

表2 两组各时间段血清CK值比较（±s，U／L）

表2 两组各时间段血清CK值比较（±s，U／L）

a：P＞0.05，b：P＜0.05，与对照组比较。

组别 n 入院时91.74 VSD 组 40 937.63±540.23a1 680.08±861.52a983.05±528.59b 529.30±266.43b 323.93±157.99b 196.10±71.84 1d 2d 3d 4d 5d对照组 76 823.52±492.88 1 519.37±804.13 1 326.92±720.19 1 022.64±574.32 749.83±417.54 529.47±2 b

表3 两组各时间段血清Mb值比较（±s，μg／L）

表3 两组各时间段血清Mb值比较（±s，μg／L）

a：P＞0.05，b：P＜0.05，与对照组比较。

组别 n 入院时1d 2d 3d 4d 5d对照组 76 517.01±256.45 620.25±307.70 497.80±245.81 348.46±172.07 243.93±120.44 159.71±80.61 VSD 组 40 631.91±453.25a757.53±533.90a386.34±272.29b 150.99±98.15b 52.93±34.52b 23.23±13.61b

表4 两组二期缝合时间平均秩次比较

图1 患者肢体周径差值与血清CK、Mb值的散点图

图2 两组各时间段血清CK、Mb值比较

3 讨 论

CK参与机体内ATP代谢，广泛分布于骨骼肌和心肌细胞。正常情况下血清中有一定量的酶释放，约为24～170u／L。机械性和缺血性损伤可引起细胞内酶大量释放入血液中，使血清CK增高，。Kopp等[7]发现，肌肉损伤程度与血清CK水平有关。Strecker等[8]对107例非选择性创伤患者的研究发现，肢体软组织肿胀程度与血清CK水平呈显著正相关。血清Mb是一种低分子亚铁血红素蛋白，与氧分子可逆性结合，在组织局部输送氧气，健康人血中 Mb含量极低，当骨骼肌受损伤时，早期影响肌细胞的膜结构，使细胞膜的通透性增高，Mb漏出从而使血中的水平升高，是肌肉损伤的早期特征性诊断指标。本组研究也证实，血清CK及Mb水平与蛇咬伤后肢体肿胀程度密切相关（rCK＝0.913，rMb＝0.848，均P＜0.05），这些酶学指标的变化能客观反映损伤肢体软组织肿胀的严重程度。本研究还发现，下肢蛇咬伤致OCS发生时血清CK及Mb值进行性升高，至切开减压术后第一个24h达到峰值（图2），考虑与肌肉软组织的进一步肿胀及切开减压手术损伤有关。

VSD由德国Fleischnumn博士在1992年最先提出，近年来国内将其应用于治疗普通外科和骨科患者各种创伤、难治性慢性创面，是目前最先进的引流技术之一，使创面治疗发生了革命性变化。目前，该引流材料由医用聚乙烯醇泡沫制成，是一种临时皮肤替代物，微孔直径0.1～0.2mm，该物质无免疫活性，耐腐蚀，有良好的吸附性和透水性，对机体无任何不良反应，可与创面充分接触且不受体位限制。与传统的各种引流方式相比较，VSD具备一些明显的优越之处：（1）VSD是一种高效引流。高效体现在引流的大面积、高负压下引流的彻底性上，即被引流区内的渗液、脓液和脱落坏死组织能被及时、彻底地引出创面，造就一个包括引流通道在内的“零积聚”被引流区[9]，同时防止了已坏死组织释放有害物质进入血液循环，减轻患者全身和局部中毒症状；（2）医用聚乙烯醇缩甲醛泡沫材料的包裹保证了引流管在相对长时间内的通畅，也由此保证了引流效果；（3）负压本身能加速病变组织消肿，改善局部微循环，而高达40Kpa的负压强烈刺激组织增生，形成一个血液循环良好的肉芽创面，为二期手术创造有利条件[10]；（4）聚胺甲酸乙酯薄膜可阻止外部细菌的入侵，持续负压吸引可去除细菌生存的培养基，避免交叉感染。同时也利于对伤口或刨面的观察；（5）患者免除频繁换药之苦，医务人员免除频繁换药之劳。

对于毒蛇咬伤患者，VSD还可减少蛇咬伤毒素吸收，改善患者局部临床症状，防治因肢体肿胀而发生骨筋膜室综合征；同时VSD材料连接负压吸引后也可增加伤口处负压，有利于降低局部组织静水压，减少淋巴液回流及毒素吸收和扩散，促进毒素排出[11]，减轻组织继续损害，改善全身中毒症状。与传统纱条引流技术相比，VSD能有效加快软组织肿胀消退的进程。本组研究证实，患肢肿胀程度达到峰值后的2～5d，VSD组患者血清CK及Mb值均显著低于对照组（均P＜0.05），说明其患肢肿胀程度较对照组为轻。肢体肿胀程度的快速缓解以及更优越的创面局部条件，使患者行二期缝合的时间窗大为提前，有效缩短了治疗周期。本组研究中，VSD组行二期缝合所需时间中位数为6d，而对照组中位数为9d；前者行二期缝合所需时间平均秩次明显短于对照组（P＜0.05）。

综上所述，对下肢蛇咬伤患者切开减压术后应用VSD，可更快地缓解患肢的肿胀情况，并为二期缝合提供更靠前的时间窗，有效缩短治疗周期。但其费用较高，成为在基层医院推广的瓶颈。

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