盐酸丙美卡因滴眼液在早产儿视网膜数字照像检查中的应用

刘淑芳，李世莲，尹芙蓉唐小娣

(武汉市妇女儿童医疗保健中心眼科，武汉 430022)

盐酸丙美卡因滴眼液在早产儿视网膜数字照像检查中的应用

刘淑芳，李世莲，尹芙蓉唐小娣

(武汉市妇女儿童医疗保健中心眼科，武汉 430022)

目的 观察0.5%盐酸丙美卡因滴眼液在早产儿视网膜数字照像(RetCam)检查中的有效性及安全性。方法早产儿RetCam检查120例,使用0.5%盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉,采用新生儿面部编码系统(NFCS)进行疼痛评估,用于判断药物疗效;观察眼部及全身情况判断其安全性。结果83例(69.2%)早产儿检查中疼痛表现轻,仅10.8%有重度疼痛表现,且74例(61.7%)有疼痛减轻表现。检查后患儿一般情况良好,无眼表损伤及感染。结论早产儿使用0.5%盐酸丙美卡因滴眼液后行RetCam检查表面麻醉效果良好,安全性高。

丙美卡因,盐酸；早产儿；视网膜数字照像；麻醉,表面

2012年8月～2013年3月,笔者使用0.5%盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉后行早产儿视网膜数字照像(retinal digital camera,RetCam)检查120例。临床观察其眼表面麻醉起效快,大多数患儿疼痛轻,无明显眼部刺激,临床使用安全。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院新生儿监护室内进行RetCam筛查视网膜病变的早产儿120例。早产儿孕龄27～36周,平均(30.00±1.21)周,平均出生体质量(1.69± 0.78)kg。全身情况稳定的出生后3～6周早产儿纳入检查。首次检查矫正胎龄(孕龄+出生后周龄)32～ 39周,平均(33.00±1.37)周。男77例(64.2%),女43例(35.8%)。对生命体征尚不稳定、有急性病症患儿则暂缓检查。向所有患儿家长交代有关事项,知情同意检查。

1.2 方法 将患儿身体裹成蜡烛包状,助手拇指及食指分别固定于下颌及额部,同时观察患儿面部表情及唇色等。散瞳后轻开睑,双眼结膜囊滴盐酸丙美卡因滴眼液(商品名:氟易,南京瑞年百思特制药股份有限公司生产,批准文号:国药准字H20103352)各1滴。上开睑器,RetCam镜头透过凝胶与角膜呈非直接接触下检查视网膜。心率>180次·min-1或<100·min-1时暂停检查,取下开睑器或停止顶压巩膜；血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)<90%时予以鼻导管给氧,好转后带氧完成检查。RetCam检查均由同一眼科医生完成。

1.3 观察指标 检查前后手持裂隙灯下的角膜、结膜情况及测量睑裂长度。检查过程及其前、后10 min的心率及SpO2。采用新生儿面部编码系统(neonatal facial coding system,NFCS)［1］进行疼痛评估,观察早产儿RetCam检查中面部表情:①皱眉；②挤眼；③鼻唇沟加深；④张口；⑤嘴垂直伸展；⑥嘴水平伸展；⑦舌呈杯状；⑧下颌颤动；⑨嘴呈“O”形；⑩伸舌。有其中1项为1分,无为0分,总共10分。<5分为轻度疼痛, 5～7分为中度疼痛,>7分为重度疼痛［1］。24 h后检查眼表、进食及睡眠情况。药品不良反应:观察结膜、角膜及眼分泌物。

2 结果

初次筛查出视网膜病变患儿32例(26.7%),其中男婴25例,女婴7例。3 d复查1例,每周复查1次7例,每周复查2次31例次。其中复查3次1例,复查2次11例,复查1次14例,未复查6例。初次视网膜病变阴性患儿,每周复查2次136例次。复查患儿均未出现眼部感染及其他不适症状。

在眼表检查中,早产儿结膜光泽差、角膜表面干燥斑43例(35.8%)。睑板腺管口白色膏状物溢出,示睑板腺功能障碍18例(15.0%)。角膜灰白浑浊1例。睑裂长度:13～15 mm 12例(10.0%),～17 mm 47例(39.2%),～19 mm 38例(31.7%),>19 mm23例(19.2%)。

0.5 %盐酸丙美卡因滴眼液滴眼后均匀涂布眼表,患儿无挤眼、皱眉表现,无眼红。开睑时轻度疼痛83例(69.2%),中度疼痛24例(20.0%),重度疼痛13例(10.8%)。其中挤眼100.0%,皱眉109例(90.8%),鼻唇沟加深104例(86.7%),张口102例(85.0%),下颌颤动32例(26.7%)等。重度疼痛13例,早产儿伴持续大声哭叫(13例)、眼球外上翻转(13例)、转头(11例),身体的扭动(7例)、呼吸急促(5例)及屏气(2例)。在常规无巩膜顶压的RetCam检查时疼痛集中开睑前30s,之后可出现不同程度疼痛减轻74例(61.7%)。

11例睑裂13～15 mm患儿有重度疼痛表现,3例接受巩膜顶压患儿有重度疼痛。而另2例睑裂分别为16,18 mm患儿巩膜顶压时表现中度疼痛。1例患儿出现SpO2<90%,3例患儿心率>180次·min-1,1例患儿行顶压巩膜时心率<100次·min-1。

检查完成后10 min患儿生理表现(心率及SpO2)与检查前10 min均正常。24 h后检查眼表情况,均正常睁眼,无畏光,无流泪,无红肿。检查前后角膜透明性无明显差异,结膜无明显冲血,3例患儿因行巩膜顶压后出现结膜下小片状出血,眼分泌物均无明显增多。进奶量及睡眠无明显异常。

3 讨论

早产儿视网膜病变筛查工作具有防盲的重要意义,对早产儿也是刺激较明显的一项检查。MEHTA等［2］报道可引起脉搏、血压和SpO2的变化,同时伴有面部疼痛反应及哭闹,尤其是开睑时影响明显,这与本研究的结论一致。既往开睑后进行间接双目检眼镜时,需行巩膜顶压,耗时长,刺激也明显。现应用RetCam进行视网膜病变筛查耗时短,巩膜顶压少,刺激较小。研究证实足月儿或早产儿,出生后即具有感受疼痛的能力［3］。眼部神经分布密集,刺激更易引起疼痛。角膜的神经纤维纤细,无髓鞘［4］,对低浓度的麻醉药即可显效。盐酸丙美卡因滴眼液是酯类表面麻醉药,其亲脂部分的苯环引入羟基及烷氧基,麻醉效果较强,细神经纤维比粗神经纤维更敏感；其亲水部分有叔胺,水溶性好,利于药物扩散；其药物结构不同于普鲁卡因和丁卡因,无交叉过敏,刺激症状仅及丁卡因的1/3［5］。因此特别适用于眼科检查及操作前的表面麻醉。应用盐酸丙美卡因滴眼液进行结膜囊冲洗,可减轻或消除患者的不适症状［6］。

本研究采用NFCS进行疼痛评估,将早产儿疼痛分为轻、中、重度疼痛。NFCS是可靠有效的新生儿疼痛评估方法［1］。有效的表面麻醉有利于RetCam检查的开展,同时保护患儿的全身机能。有关视网膜病变筛查时患儿的表面麻醉效果观察,笔者未见文献报道。

早产儿全身发育不完善,本研究中首次检查矫正胎龄平均(33.00±1.37)周,RetCam检查需要尽快完成。0.5%盐酸丙美卡因滴眼液麻醉作用20 s起效,而丁卡因滴眼液需1～3 min起效。HERRING等［7］研究发现盐酸丙美卡因的犬角膜最大麻醉效果尚可,1滴组可持续15 min,2滴组可持续25 min。本研究中,0.5%盐酸丙美卡因滴眼液1滴均可完成检查,未行重复滴药。检查90%患儿均能良好耐受,疼痛程度轻至中度,96%患儿无生理体征改变,经及时处理,全部患儿均顺利完成RetCam检查,患儿心率及SpO2较检查前无明显变化,进奶量及睡眠均无明显异常,24 h后回访及各复查患儿均未出现眼部感染及其他不适症状。

0.5 %盐酸丙美卡因滴眼液首先阻滞痛觉纤维。常规RetCam检查时,69.2%患儿疼痛表现轻,仅10%患儿有重度疼痛表现。13例重度疼痛患儿,11例为短睑裂(13～15mm)患儿,3例因巩膜顶压所致,1例顶压眼球引起眼心反射。本研究中开睑可能是患儿疼痛的主要原因,与MEHTA等［2］的研究结果一致。对睑裂过小的患儿,可使用口服葡萄糖、安慰奶头等减缓疼痛［8］。检查前、中、后监测的心率100～180次·min-1、SpO2≥90%者占96%,疼痛后生理体征无明显波动,提示可能实际疼痛小于疼痛评估值。事实上,RetCam检查时包裹的约束感、头部的固定以及光线的刺激等,均可使患儿产生反射性挤眼、皱眉、眼球上转及咧嘴等表情,易与疼痛本身引起的面部表现相混淆或叠加,使得疼痛被高估。本研究中,早产儿疼痛集中出现在开睑后约30 s,74例患儿检查中疼痛减轻,可能与盐酸丙美卡因滴眼液随后阻滞了温觉、触觉及深感觉纤维有关［4］。

早产儿多有营养不良、维生素缺乏或不足,其泪腺及结膜杯状细胞也在发育中［9］。本研究中35.8%眼表干燥,15.0%睑板腺功能障碍,眼表脆弱易于受损及感染。表面麻醉药具有一定的角、结膜上皮毒性,并影响上皮再生。HERSE等［10］发现滴用盐酸丙美卡因1滴组角膜厚度变化不明显,2滴组则明显厚于对照组。本研究中使用1滴盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉,尽量减少药物对早产儿角膜上皮的影响。检查中患儿角膜透明性良好,结膜无充血,24 h后均正常睁眼,角、结膜无明显受损及感染。同时滴眼液中的防腐剂可引起结膜、角膜上皮细胞损失和结构变化以及干眼症等不良反应。眼科最常用苯扎氯铵［11］,CHERN等［12］报道局部麻醉剂滥用可导致角膜念珠菌二重感染的发生。对于需要多次RetCam检查的视网膜病变阳性患儿,选择无防腐剂的表面麻醉药是很必要的。盐酸丙美卡因滴眼液为单剂量包装,不含防腐剂,降低了眼表损伤及感染的风险。本研究中,首次筛查出视网膜病变患儿有32例,其中复查26例,以及视网膜病变阴性的复查患儿,未出现感染病例。除3例有巩膜顶压史的患儿出现点状结膜下出血外,角膜均透明,无结膜充血、溢泪及分泌物增多等感染表现。研究认为能较好掌握其用量及用法,是可以避免表麻药不良反应发生［6］。由此可见,正确使用0.5%盐酸丙美卡因滴眼液进行早产儿眼表面麻醉是安全的。

临床医生应该树立早产儿也能感知疼痛的观念,在临床实践中尽量避免疼痛。本研究证实,早产儿RetCam检查前滴用0.5%盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉起效快,疼痛反应轻,检查耐受良好,无明显眼表损伤和刺激。

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DOI 10.3870/yydb.2014.01.017

R988.1;R604

A

1004-0781(2014)01-0062-03

2013-04-26

2013-07-25

刘淑芳(1980-),女,湖北天门人,住院医师,硕士,专业方向:小儿眼科。电话：(0)18672970108,E-mail：cherrytree007@163.com。