OCT与FFA在糖尿病视网膜病变临床前期的应用比较△

冀向宁 刘玉青 韩风梅 李坤

OCT与FFA在糖尿病视网膜病变临床前期的应用比较△

冀向宁 刘玉青 韩风梅 李坤

光学相干断层扫描；眼底荧光血管造影；视网膜神经纤维层；糖尿病视网膜病变

目的光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)与眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)在糖尿病视网膜病变临床前期的应用比较。方法以2型糖尿病病史10～15 a尚处于DR临床前期的患者76例为研究对象进行OCT和FFA检查，以及糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobins A1c，HbAlc)、空腹血糖( fasting blood-glucose，FBG)等检测，记录患者视盘周围视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)的厚度变化和视网膜微血管的异常情况，结合HbAlc、FBG等检测结果分析两者的关系。结果OCT或FFA检查异常者共31例(占40.8%)，其中19例兼有OCT检查异常(RNFL变薄)和FFA检查异常(出现异常荧光)，10例仅表现为OCT检查异常，2例仅表现为FFA检查异常。OCT的阳性检出率(29例，38.2%)高于FFA(21例，27.6%)，差异有统计学意义(P≤0.05)；OCT检查阳性者29例HbAlc的检测值(6.98±1.01)%高于检查阴性者47例(6.52±0.86)%，差异也有统计学意义(P<0.05)；OCT检查阳性者FBG检测值(7.51±0.81)mmol·L-1与阴性者(7.38±0.72)mmol·L-1比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论OCT和FFA是发现早期DR的有效检查手段，两者相比较OCT更为敏感，而且为无创性检查，更适用于DR筛查和随访复检。

[眼科新进展，2014，34(7):662-664]

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是人类最主要的致盲原因，最基本的病理改变为微血管改变。通过检眼镜检查眼底发现有特征性微血管瘤等病理改变即在临床上诊断为DR[1]。而将已确诊为糖尿病而临床上尚未出现明显的眼底病变之前称为DR临床前期[2]。近年来的研究发现，甚至在眼底出现特征性的血管病变之前出现许多功能性改变，如色觉异常、对比敏感度降低[3]以及视网膜电图异常[4]等，说明早期的视网膜病变可能包含了神经元的改变，甚至神经元的病变可能早于血管病变。已有研究显示:糖尿病病程10 a以内此病患病率为7%，病程15 a以上者为63%，30 a以上者为95%[5]。可见病程10～15 a为DR发生发展的重要阶段，有50%以上的患者在此5 a间由临床前期进展至DR临床期。因此本研究以糖尿病病史10～15 a尚处于DR临床前期的患者为研究对象，应用OCT和FFA两种检查手段试图发现更早期的视网膜神经和微血管等病变。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2011年6月至2012年12月我院就诊的2型糖尿病患者76例(152眼)为观察对象；其中男41例、女35例；年龄40～70岁。入选标准:确诊为2型糖尿病病史10～15 a的患者，检眼镜检查:均经半小时复方托品酰胺眼液充分散瞳后检查眼底均未发现任何视网膜病变，矫正视力>0.8，球镜度数-1.0～+1.0 D；除外青光眼、前部缺血性视神经病变、屈光不正等眼部疾病。

1.2检查方法患者均进行眼底镜检查、裂隙灯检查、光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)、眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)检查及空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbAlc)检测。

1.2.1检眼镜检查方法所有患者均经复方托品酰胺眼液充分散瞳后行检眼镜检查，检查均由两位有经验的主治医师共同完成，有任何形式的眼底病变和单眼有病变者不在本研究之内，两位医师的诊断有争议者亦不在本研究之内。

1.2.2OCT检查所有受试者均经复方托品酰胺眼液散大瞳孔至直径≥5 mm后，端坐在OCT扫描仪器(德国Zeiss公司HD-OCT4000)前，按操作标准固定头位及下颌位置，保证相干光线不能垂直进入眼内。采用内注视的方法，OCT扫描图像均严格控制为以视盘中点为中心的同心圆环，分四个象限扫查视盘及视盘周边3.4 mm的范围，以地形图的方式显示视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度。以任何一个象限出现低于正常厚度范围的患者定义为RNFL低于正常。以上全部操作由同一位有经验的主管技师完成。OCT对视盘周围RNFL的扫描分区:上象限46°～135°、鼻象限136°～225°、下象限226°～315°、颞象限316°～45°。

1.2.3FFA检查FFA检查及结果诊断均由一位有经验的副主任医师完成，造影前向患者详细介绍造影过程及注意事项，并行荧光素钠皮肤过敏试验。先进行彩色眼底照相及无赤光眼底照相，然后经肘静脉推注200 g·L-1荧光素钠3 mL，于荧光素钠注射液注射完毕即开始计时，在荧光素钠注射后10 s对眼底进行不同方位的拍摄。所有研究对象均顺利进行了FFA检查。FFA阳性表现:点状高荧光、荧光渗漏、毛细血管闭塞、扩张以及视网膜内微血管异常等。

1.2.4上述患者均于清晨空腹采血测定FBG、HbAlc。

2 结果

2.1OCT和FFA阳性检出情况76例患者中OCT或FFA为阳性表现者共31例，占40.8%，OCT发现RNFL厚度明显低于正常者29例(双眼中有任一象限RNFL厚度低于正常范围均视为阳性患者，51眼)，占38.2%；表现为FFA检查阳性者21例(双眼中任何一眼出现阳性结果均视为阳性患者；35眼占27.6%)，其中19例既有RNFL明显变薄，又有FFA阳性表现，2例仅表现为FFA异常；余10例仅为OCT检查异常，OCT的阳性检出率高于FFA(P≤0.05)。

2.2OCT阳性表现OCT检查发现RNFL厚度明显低于正常者29例(51眼)，双眼阳性者22例，单眼阳性者7例；其中有11眼仅表现为上1/4象限变薄，7眼仅表现为下1/4象限变薄，1眼仅表现为鼻侧1/4象限变薄，32眼表现为2个象限或多个象限变薄。上1/4象限变薄者最多(P<0.05)，其次为下1/4象限。

2.3FFA阳性表现FFA检查阳性患者共21例(35眼)，其中31眼表现为微动脉瘤样高荧光，在动脉期出现大小不等的、边界清晰的圆形高荧光点，3眼表现为毛细血管扩张，1眼表现为既有微动脉瘤样高荧光，又有毛细血管扩张，未见有荧光渗漏、荧光遮蔽等患者。

2.4OCT和FFA的交叉阳性表现OCT和FFA同时阳性患者19例，其中28眼在同一眼中既表现为RNFL明显变薄，又有微动脉瘤样高荧光。RNFL变薄多表现为患眼的上、下1/4象限呈束带样变薄；动脉瘤样高荧光多表现为多发的点状高荧光，为3～6个，于边缘处散在分布，RNFL明显变薄的区域和多数微血管瘤样高荧光点出现的区域基本一致者有5眼；不一致或不完全一致者23眼。

2.5HbAlc检测结果OCT检查阳性者29例HbAlc的检测值(6.98±1.01)%高于检查阴性者47例的(6.52±0.86)%，差异有统计学意义(P<0.05)；OCT检查阳性者FBG检测值(7.51±0.81)mmol·L-1与检查阴性者(7.38±0.72)mmol·L-1比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

DR是糖尿病患者最常见和最主要的并发症，目前，我国糖尿病患者已超过9000万[6]，有报道北京45岁以上糖尿病患者DR患病率约占27.9%[7]。美国有报道:糖尿病病程10 a以内DR患病率为7%，病程15 a以上者为63%，30 a以上者为95%[5]，可见糖尿病病史10～15 a是DR发病的关键时期，有50%以上的患者在此5 a间由临床前期进展至DR临床期，因此可以认为在此时间段存在大量处于DR临界点的患者。本文采用OCT和FFA两种检查方法对此关键时期的DR临床前期患者进行视网膜RNFL和微血管两个方面的检查和分析。OCT可获得视网膜内部微细结构的横断图像；FFA可精确地分辨眼底病变的部位、反映病变的程度。视盘是神经纤维最为集中、RNFL最厚的地方，所以本研究以视盘及周围350 μm处作为研究RNFL厚度的对象。

本研究结果显示，76例眼底照相无异常的DR患者经OCT检查有29例出现了RNFL明显变薄，占检查总人数的38.2%。RNFL厚度反映了神经节细胞存活状况[8]，糖尿病患者临床前期的视网膜RNFL变薄，可以推测在出现检眼镜可见的DR特征性眼底血管改变前可能已经有神经元的退行性病变。糖尿病患者的电镜观察视网膜切片可见到视网膜部分神经节细胞的坏死，轴突、树突、胞体崩解，神经节细胞层的厚度明显减低，神经轴突再生受到抑制[9]。Fukuda等[10]研究发现在动物模型上，糖尿病建模成功后10 周可观察到神经节细胞、无长突细胞等的凋亡增加。Peng等[11]、熊小艳等[12]用OCT检测无视网膜病变的糖尿病患者RNFL厚度时，亦发现DR临床前期患者RNFL厚度明显变薄，与本文的研究结果相近。因此糖尿病患者的RNFL厚度减低，表明视网膜神经细胞受损和丢失。

本研究发现眼底镜下表现正常，FFA检查却有27.6%糖尿病患者眼底血管的损害，表现为瘤样点状高荧光和毛细血管扩张等。吕沛霖等[13]学者亦有大致相同的报道。OCT与FFA相比较，OCT的阳性检出率高于FFA，OCT发现阳性人数29例。既有RNFL厚度变薄又有微血管瘤的28眼显示RNFL厚度变薄的区域和微血管瘤出现的区域并不一致，RNFL变薄多表现为患眼的上、下1/4象限呈束带样变薄，而动脉瘤样高荧光多表现为多发的点状高荧光，为3～6个，于边缘处散在分布；本研究结果还显示RNFL的变薄可能与HbA1c水平有关。HbA1c水平可以反映患者2～3个月的血糖平均水平，而且可以反映活体组织被糖基化的水平。RNFL的变薄可能与糖尿病本身的代谢紊乱有关，糖代谢的障碍改变了视网膜的营养代谢状态，氧自由基增多，被糖基化的产物形成，细胞线粒体内的呼吸链障碍，引起视网膜靶组织缺乏能量和营养产生兴奋性毒性、谷氨酸等物质释放可诱导视网膜多种神经细胞的形态改变甚至死亡[14-15]；亦有可能是糖尿病时神经元所依赖的神经营养因子减少而诱导了视网膜神经细胞的损伤。因此糖尿病对视网膜神经细胞有直接的损伤作用，而非发生在血-视网膜屏障破坏之后[16]。

糖尿病病程10～15 a的患者是DR发病的关键时期，即使在没有检眼镜可视的眼底病变的DR临床前期，可能已经存在着神经和微血管两个方面的病变；RNFL的损伤有可能早于微血管的损伤，早期的RNFL的损伤可能来源于糖尿病疾病本身的代谢紊乱，而非微血管损伤的继发反应。OCT和FFA是发现RNFL损伤和微血管损伤的有效检查手段，两者相比较OCT更为敏感，而且为无创性检查，更适用于筛查和随访复检。本文仅对早期RNFL的损伤初步观察，未能进行病理和生物化学的检查，因此尚需结合病理、生物化学检查等进一步研究。

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date:Jan 16，2014

Cangzhou City Science and Technology Research and Development Projects(No:1213014ZD)From theDepartmentofOphthalmology，CangzhouCentralHospital，Cangzhou061001，HebeiProvince，China

Comparison of OCT and FFA application in preclinical diabetic retinopathy

JI Xiang-Ning,LIU Yu-Qing,HAN Feng-Mei,LI Kun

optical coherence tomography;fundus fluorescein angiography;retinal nerve fiber layer;diabetic retinopathy

ObjectiveTo compare the diversities of optical coherence tomography (OCT) and fundus fluorescein angiography (FFA) application in preclinical diabetic retinopathy(DR).MethodsA total of 76 patients with preclinical DR and type II diabetes for 10-15 years were checked by OCT and FFA,respectively.In addition,fasting blood glucose(FBG)and glycosylated hemoglobin Alc(HbAlc)were detected,and the changes of retinal nerve fiber layer (RNFL) and microvascular lesions abnormality were recorded.ResultsThe results of OCT or FFA examination in 31 patients’ (40.8%) were abnormal.Among them,both OCT (thinning RNFL) and FFA (abnormal fluorescent) abnormality were in 19 cases,single OCT abnormality were in 10 patients,and only FFA abnormality were in 2 patients.The positive rates of OCT examination (29 patients,38.1%) was much higher than that of FFA (21 patients,27.6%),there was statistical difference(P≤0.05).At the same time,the value of HbAlc in 29 patients with positive OCT examination (6.98±1.01)% was higher than that in 47 patients with negative OCT examination (6.52±0.86)%,there was statistical difference(P<0.05).There was no statistical difference in FBG value between patients with positive and negative OCT examination (P>0.05).ConclusionAlthough OCT and FFA are effective in preclinical DR examination,OCT is more sensitive with no damage,which is suitable for screening and following up for DR.

冀向宁，女，1978年11月出生，主治医师，硕士。主要研究方向为眼底病。联系电话:13315777650； E-mail:jxn2007.ok@163.com

AboutJIXiang-Ning:Female，born in November，1978.Master degree.Tel:13315777650； E-mail:jxn2007.ok@163.com

2014-01-16

沧州市科学技术研究与发展指导计划项目(编号:1213014ZD)

061001 河北省沧州市，沧州市中心医院眼科

冀向宁，刘玉青，韩风梅，李坤．OCT与FFA在糖尿病视网膜病变临床前期的应用比较[J]．眼科新进展，2014，34(7)：662⁃664．

10．13389/j．cnki．rao．2014．0181

【应用研究】

修回日期:2014-04-02

本文编辑:方红玲

Accepteddate:Apr 2，2014

[RecAdvOphthalmol，2014，34(7):662-664]