梅毒螺旋体感染患者白内障手术效果观察

张蕾 谭荣强 周家承 吴林彬 郑春昌

近年来，白内障患者梅毒血清检测阳性率较多见［1-3］，我们在工作中也发现同样问题。据有关文献报道，梅毒螺旋体感染患者行白内障囊外摘出联合人工晶状体植入术常易发生不同程度葡萄膜炎［4-5］。为进一步观察梅毒螺旋体感染患者白内障手术的安全性及效果，我们回顾性分析了2011年12月至2012年9月57例梅毒螺旋体感染患者白内障手术资料，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取57例(57眼)快速血浆反应素环状卡片试验(PRP)及梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)阳性白内障患者为梅毒感染组，均经皮肤科、感染科会诊明确梅毒感染。其中男36例，女21例，年龄46～80岁，平均68岁，除5例患者明确表明曾有感染病史，其余均表示既往无感染病史。57例57眼均未见虹膜睫状体活动性炎症，裂隙灯检查发现瞳孔形状不规则，瞳孔部分后粘连2例;虹膜色素脱落、虹膜萎缩8例;瞳孔散大后晶状体前囊膜见点状色素附着6例。术前视力＜0.1者48眼，0.1～0.3者9眼。对照组为一般老年性白内障，随机选取同期病例，最佳矫正视力＜0.1，共63例(63眼)，其中男26例，女37例，年龄52～86岁，平均73岁。所有入选病例排除青光眼、视网膜脱离等影响视力眼疾。手术全部由两名白内障手术经验丰富的医生施行。

1.2 手术方法 术前充分散瞳，爱尔凯因滴眼液表面麻醉。角膜缘11∶00点位球结膜下注射0.2 mL利多卡因浸润麻醉，剪开角膜缘11∶00～1∶00点位球结膜，于角膜缘后2 mm做自闭式反眉形巩膜隧道，切口长5.5～6.0 mm，并穿刺入前房。前房内注入黏弹剂后用截囊针连续环形撕囊，直径约6 mm，充分水分离及水分层，注入黏弹剂并旋转晶状体核使之脱位于前房，用注水圈套器将晶状体核娩出。用双腔管抽吸净残留晶状体皮质，囊袋内注入黏弹剂，植入人工晶状体于囊袋内。清除前房内黏弹剂，形成前房，切口自行闭合，个别病例必要时切口缝合1～2针。结膜切口烧灼黏合。术中小瞳孔的处理:以平针头进入前房，边向前房注入黏弹剂边向瞳孔区延伸，软分离、扩大瞳孔，对粘连的瞳孔予钝性分离。对虹膜粘连严重者在虹膜与晶状体前囊膜间注入黏弹剂形成一定的间隙后用囊膜剪进入粘连部位剪开粘连组织。术后患者常规静脉给予糖皮质激素3～4 d，并根据皮肤科医师会诊意见予驱梅治疗，局部滴妥布霉素地塞米松眼液、双氯芬酸钠眼液。术后1 d、3 d、1 周、1 个月、3 个月、6 个月、1 a随访，观察视力、角膜、前房、房水、虹膜、瞳孔、人工晶状体、后囊膜及眼底情况。

1.3 手术的消毒隔离 (1)严格区分3类物品(污染物品、清洁物品、无菌物品);污染物品、手术衣服专处存放，彻底消毒。(2)各种手术器械包、治疗包等必须高压灭菌化学指示剂(苯甲酸或三M指示带)鉴定，并注明包的名称、消毒日期、有效日期及签名。(3)无菌手术室用紫外线空气消毒每天2次，每次60 min，空气培养、空气微生物含量少于200个·m－3。(4)手术时使用专门手术间。(5)手术中铺3层铺巾，戴双层手套，手术时操作细心，不伤及医护人员皮肤。

1.4 统计学分析 采用SPSS 12.0统计学软件进行统计分析，两组间计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后视力 梅毒感染组术后1 d、3 d、1周、1个月、6个月、1 a最佳矫正视力≥0.4的患者为15例、20例、52例、46例、42例、40例;一般老年性白内障组术后1 d、3 d、1 周、1 个月、6 个月、1 a最佳矫正视力≥0.4的患者为56例、60例、62例、61例、59例、57例。术后两组间视力比较，术后1 d、3 d差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，术后1周两组间视力比较差异无统计学意义(P＞0.05)，手术后6个月、1 a两组间视力比较差异有统计学意义(均为P＜0.05)。

2.2 术后反应 梅毒感染组术后1 d、3 d、1周房水Tyndall征阳性为57例、28例、2例，前房纤维素性渗出为20例、13例、0例，角膜水肿为49例、15例、0例;一般老年性白内障组术后1 d、3 d、1周房水Tyndall征阳性为11例、1例、0例，前房纤维素性渗出为5例、0例、0例，角膜水肿为6例、4例、0例。两组间比较术后1 d、3 d Tyndall征阳性、前房纤维素性渗出、角膜水肿发生率差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，术后1周两组间比较差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。所有病例未发现严重后葡萄膜炎发生。

2.3 后发性白内障 梅毒感染组术后1个月、6个月、1 a后发性白内障发生为6例、10例、12例，一般老年性白内障组术后1个月、6个月、1 a后发性白内障发生为1例、3例、5例，两组间后发性白内障发病率比较差异有统计学意义(均为P＜0.05)。

2.4 瞳孔及眼底情况 随访期间两组未见囊袋内人工晶状体移位，梅毒感染组53例瞳孔居中，4例瞳孔稍偏离中央但不影响视物，一般老年性白内障组63例瞳孔均居中。术后眼底检查梅毒感染组发现3例视神经萎缩，一般老年性白内障组发现1例年龄相关性黄斑病变。

3 讨论

梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性性传染病，主要通过性接触和血液传播。梅毒螺旋体几乎可侵犯人体所有器官，表现复杂多样，梅毒的发病率在逐年增加。本组梅毒螺旋体感染患者年龄偏大，绝大多数患者说不清确切的感染史及发病史，均无梅毒的临床表现，属于隐性梅毒或潜伏梅毒。李加村等［6］研究发现，梅毒螺旋体感染白内障患者血清学检测多表现为抗体阳性，DNA阴性，临床分期应属隐性梅毒或潜伏梅毒，房水与泪液梅毒螺旋体DNA绝大多数呈阴性，梅毒螺旋体感染不是术后葡萄膜炎的确切病因。本组57例梅毒螺旋体感染白内障患者术后1 d和3 d房水Tyndall征阳性、前房纤维素性渗出、角膜水肿较一般性白内障组发生率高，这与有关文献报道相似［4］。术后葡萄膜炎不是因房水中梅毒螺旋体直接存在引起，本组病例术后短期发生明显葡萄膜炎反应，我们考虑原因有:(1)梅毒螺旋体特定的菌体抗原可引发机体多种变态反应［7］。这可能使梅毒螺旋体感染患者术后非感染性炎症反应较一般老年性白内障患者更易“激惹”，术后反应表现得更剧烈。(2)术后第1天梅毒感染组49例发生角膜水肿，一般老年性白内障组6例，并且两组角膜水肿表现不一样，一般老年性白内障组角膜水肿表现为切口周围明显角膜内皮皱褶水肿，这与之前报道一致［8-11］。梅毒感染组则表现为弥漫性角膜基质水肿，经激素等抗炎治疗后消退。说明梅毒螺旋体特定的菌体抗原引起变态反应可能是此组患者更易发生术后各种前房炎症反应的原因。(3)本组梅毒螺旋体感染患者术前存在瞳孔形状不规则、瞳孔部分后粘连、虹膜色素脱落、虹膜萎缩、晶状体前囊膜见点状色素附着等不同程度慢性虹膜炎症表现，手术操作对眼内组织有一定干扰，随着血-房水屏障的破坏及晶状体蛋白排斥反应等使得原来相对静止葡萄膜炎在术后短期内表现活跃。(4)两组病例后发性白内障发病率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，这使两组患者手术后6个月、1 a视力比较差异再次具有统计学意义(均为P＜0.05)，后发性白内障发病率差异可能与梅毒螺旋体特定的菌体抗原激发术后变态反应持续缓慢存在有关。上述因素可能是术后短期内葡萄膜炎发生及视力恢复欠佳的原因，通过激素抗炎后，术后1周两组间前房反应及视力比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

我们还发现在白内障手术中梅毒感染组患者瞳孔往往不易散大，术后发现3例无其他原因解释的视神经萎缩的病例。顾昕等［4］报道神经梅毒的另一个主要的眼部表现为Argyll-Robertson瞳孔:临床表现为瞳孔小而固定，对强光也无反应，会聚调节反应正常，散瞳药不能使瞳孔完全散大，疼痛刺激时瞳孔不散大。神经梅毒确定需行脑脊液的梅毒抗原检查。脑脊液的梅毒抗原检查是有创检查，本组病例未作进一步检查确定。但本组病例瞳孔反应异常，个别病例出现无其他病因可解释的视神经萎缩。施辛等［12］建议对于未发现梅毒疹的梅毒患者，一定要充分考虑内脏或神经系统有无被累及，未做腰穿接受脑脊液梅毒学检查者，应谨慎判定为隐性梅毒。无症状神经梅毒是梅毒进入神经系统感染后的最初阶段，在此阶段接受合适的驱梅治疗，可以阻止进一步发展成有症状的神经梅毒。这提醒我们对于诊断明确的梅毒感染患者应该重视全身的检查，及时发现可能存在的梅毒性神经损害，尽早联系皮肤科及神经科联合诊治，把握驱梅治疗时机，以免延误治疗，使之成为不可逆性损害。

综上所述，梅毒螺旋体感染患者行白内障小切口囊外摘出联合人工晶状体植入术手术安全、效果良好，但需要早期积极抗炎并警惕神经梅毒存在，把握驱梅治疗时机，关于梅毒螺旋体感染患者白内障术后葡萄膜炎发生的具体机制还需进一步研究、探索。

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