89例重度颅脑损伤的手术体会

袁 宇 河北大学附属医院神经外科，河北省保定市 071000

重型颅脑损伤是神经外科发病率非常高的疾病，外力作用部位不同，受伤机制复杂，治疗棘手，死亡率高，预后差。重度颅脑损伤的病理生理改变是颅内高压，所有治疗的展开都围绕着降低颅内高压进行的，而对于改善重度颅脑损伤的高颅压脑疝状态，救治唯一有效的办法就是开颅手术，内外减压。现收集我院重度颅脑损伤手术患者89例，进行病例总结。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院重度颅脑损伤患者89例，其中男70例，女19例；年龄18～71岁，平均年龄（36.2±2.7）岁。受伤原因：车祸伤52例，坠落伤16例，跌仆伤12例，钝器伤7例，异物砍插伤2例。

1.2 临床表现 入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）≤8分患者75例，收入院的14例GCS评分＞8分，但入院后患者病情加重，给予GCS评分≤8分。49例患者瞳孔出现异常变化，其中37例单侧瞳孔增大，12例双侧瞳孔增大。呼吸基本正常69例，过度呼吸14例，潮式呼吸6例。34例出现偏瘫，25例表现肌张力增高，10例表现为去脑强直。

1.3 影像学表现 患者手术前行头颅CT检查，头颅CT表现为弥漫性脑水肿的12例，大脑脑挫裂伤66例，脑内血肿41例，硬膜外血肿29例，硬膜下血肿25例，外伤性蛛网膜下腔出血71例，丘脑下部损伤3例，脑干损伤2例。

2 治疗方法

根据患者的病情及临床表现，手术指征明确的患者立即行急诊开颅手术，手术在全麻下进行，手术切口起自耳前颧弓中点，向上向后经颞部绕至顶结节，弧线向前，止于发际内中线或跨过中线，根据患者受伤部位的不同，皮瓣呈“？”或“U”型。暴露颞窝及蝶骨平台，电钻铣刀开颅，向下咬除蝶骨嵴，骨窗尽量低可增强减压效果。手术可清除额颞顶大多数部位的硬膜外、硬膜下及脑内的血肿。血肿清除后当颅内压力较高时，可行切除额极颞极的内减压。硬脑膜行减张缝合，根据患者的颅内压情况，决定骨瓣的去留。手术后进行重症监护，根据患者病情给予通畅气道、吸氧、甘露醇和（或）速尿降颅压、营养脑神经、止血、抑制胃酸、肠内外营养支持等治疗。

3 结果

随访患者6个月，根据Glasgow Outcome Scale格拉斯哥预后评分（GOS评分）评价治疗效果。本组患者中，良好5例，轻度残疾14例，重度残疾32例，植物生存17例，死亡21例。

4 讨论

重度颅脑损伤需要入住重症监护病房，24h不间断地监测患者的呼吸、心率、血压脉搏及意识、瞳孔变化。注意患者意识障碍的严重程度、瞳孔大小及形状的变化、颅内出血量的多少、中线的偏移程度，综合评定手术指征。

开颅减压手术时应遵循减压骨窗尽量低，骨瓣尽量大，术中应咬除蝶骨嵴，充分减压，术中清除颅内血肿及破碎的脑组织，术中充分止血，并行硬脑膜减张缝合，若脑张力较高，应去除骨瓣。在本组病例中，处理比较棘手的是弥漫性脑肿胀的患者，其头颅CT表现中线基本居中，脑内血肿、硬膜下血肿、硬膜外血肿不明显，仅表现为侧脑室、第三脑室受压变形，环池及四叠体池受压变形，病情加重时患者瞳孔不变大甚至变小，为脑中心疝的表现，该类患者手术中极易出现急性脑膨出，应用甘露醇－速尿－激素三联药物治疗，强化脱水可以显著延长间脑期所持续时间，为手术准备提供宝贵的时间，若处理不恰当，会危及患者生命［1］。在手术前应充分评估，当患者昏迷程度深、病情重，但患者颅内出血量并不大，以脑肿胀为主应高度考虑术中脑膨出的可能。处理此类患者要行双侧开颅平衡减压缓解脑疝状态，双侧平衡减压可使颅内压力平衡释放，同时减压充分，避免单侧减压造成脑组织的严重移位而可能造成的再次脑损害。在术中骨窗形成满意后，先行皮瓣预置缝合线，再行剪开硬脑膜，为可能到来的脑膨出做准备。剪开硬脑膜时要注意保护侧裂血管，要按颞额侧裂顺序逐步切开硬脑膜，使颅内压逐渐降低避免严重的脑膨出的发生［2］。如若先后两次左右开颅，则浪费宝贵的抢救时间及救治机会，有研究证实在脑中心疝的手术救治中，行一次双侧开颅减压手术要比先后两次手术术后的死亡率低。但毕竟双侧开颅清除血肿及减压的创伤是巨大的，手术指征的选择一定要明确，比如对于双侧额叶脑挫裂伤的患者，当一侧脑挫裂伤较严重，并且另一侧较轻的脑挫裂伤位置靠近中线，那么可以从较严重的一侧开颅清除同侧的脑挫裂伤，切开大脑镰后清除对侧的脑挫裂伤。

在重度颅脑损伤的救治过程中，大骨瓣开颅行内外减压术无疑是最有效的手段之一，是从根本上降低颅内压的方式。明确的手术指征，恰当的术中处理，结合围手术期的病情监测及积极的药物治疗是可以有效降低重度颅脑损伤患者的死亡率及致残率的［3］。

［1］杨咏波，黄玉杰，游潮，等.额叶挫裂伤致脑中心疝31例临床分析〔J〕.华西医学，2007，22（4）：706－707.

［2］蒲建章，苏群，李力，等.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的防治〔J〕.中国临床神经外科杂志，2012，17（1）：15－17.

［3］张赛，涂悦，赵明亮，等.大骨瓣减压术治疗颅脑创伤后顽固性高颅压 〔J〕.中华神经外科杂志，2011，27（2）：169－173.