肺结核合并2型糖尿病患者行电视胸腔镜手术治疗的临床分析

彭海军 段小亮 李建行 周 宇 魏 兰 秦学博 冯军鹏 王 斌 徐伟乐

河北省胸科医院微创外科，河北省石家庄市 050041

肺结核和2型糖尿病是我国的多发病，且二者常常合并存在，关系密切。肺结核合并糖尿病患者由于代谢紊乱、免疫力低下及结核菌对机体的消耗等因素，表现为肺内结核病灶广泛、空洞多、干酪病灶多、播散灶多等特点，此类患者强化抗结核治疗疗程长、病变不易吸收，停药后结核容易复发，许多需行外科手术治疗。但糖尿病患者行外科手术的风险性较高，有报道合并糖尿病的患者行外科手术死亡率是非糖尿病患者的5～6倍［1，2］，主要原因是手术创伤、术后疼痛、紧张焦虑等因素导致机体代谢紊乱加重，术后并发症增加，对于合并有肺结核的糖尿病患者还容易出现术后肺结核病灶播散、病情加重等情况。如能降低此类患者手术时机体的损伤，减小对机体内环境的影响，使术后并发症的发生减少，手术安全性得到提高。电视胸腔镜手术具有创伤小、术后疼痛小、恢复快等优点，我院自2006年以来将此技术应用于肺结核合并2型糖尿病患者的肺切除手术，取得良好的效果，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 64例均为肺结核合并2型糖尿病患者，其中男38例，女26例，糖尿病病史3～15年，肺结核病史1～5年，年龄42～69岁。肺结核空洞24例，结核空洞合并曲霉菌感染9例，结核球16例，单肺叶毁损10例，肺叶实变不张5例。术前痰菌涂片阳性者31例，阴性者33例。结核病灶局限一侧肺者29例，双侧肺均有结核病灶者35例。结核术前口服降糖药控制血糖者36例，注射胰岛素控制血糖者28例。

1.2 术前准备 术前均经充分抗结核治疗（规律抗结核治疗最少半年），使结核病灶相对稳定，无明显结核中毒症状，血沉＜40mm／h，术前1周降糖治疗均改为注射胰岛素，使空腹血糖在6～8mmol／L之间，餐后血糖在8～10mmol／L之间，合并肺部感染者静点抗生素治疗。常规术前检查血常规、肝肾功能、凝血、心电图、肺功能、肺部CT、心脏彩超等，除外严重系统疾病，并了解患者血清蛋白及饮食状况，全面掌握身体营养储备情况。

1.3 手术方式 手术均在静脉复合麻醉下完成，采用双腔支气管插管，单侧肺通气，健侧卧位，取腋中线第7或第8肋间做观察孔置入胸腔镜头，主操作孔于腋前线第5或6肋间（3～4cm），辅操作口选取肩胛下第7或8肋间。术中根据病变位置、范围、大小决定行肺叶切除还是病变楔形切除，肺叶切除使用电钩分别解剖游离肺叶动静脉，以强生腔镜直线切割缝合器白色钉仓缝合切断，支气管用绿色钉仓处理，行肺病变楔形切除根据组织厚度分别用强生直线切割缝合器绿色、金色或蓝色钉仓缝合切除。所有患者均于观察孔留置30号胸腔引流管。其中24例肺结核空洞患者行肺叶切除者14例，病变楔形切除者10例；9例结核空洞合并曲霉菌感染患者行肺叶切除者4例，病变楔形切除者5例；16例肺结核球患者行肺叶切除者7例，病变楔形切除者9例；10例单肺叶毁损和5例肺叶实变不张患者均行肺叶切除术。肺叶切除总计40例，肺结核病变楔形切除24例，肺叶切除手术平均时间110min，肺病变楔形切除手术平均时间50min。术中监测血糖使其在8.0～10.0mmol／L之间，如血糖过高则用5%葡萄糖＋短效胰岛素静点控制。

1.4 术后处理

1.4.1 常规治疗：所有患者手术结束后，拔除气管插管，返回术后监护室，常规监测血氧饱和度、血压、心率等生命体征，查血气分析、血常规、电解质、指尖血糖，予以抗感染、止血、补液、化痰等常规胸科术后治疗，年龄＞60岁及糖尿病程＞5年者，术后当日即给予低分子肝素5 000U皮下注射，1次／d，持续5～7d，预防血管栓塞。

1.4.2 降糖治疗：根据血糖水平给予降糖治疗，若血糖高于13.9mmol／L，则使用微量泵静脉泵入短效人胰岛素诺和灵R，4～6U／h，若血糖低于13.9mmol／L但高于10.0mmol／L，则皮下注射预混精蛋白人胰岛素诺和灵30R或中效胰岛素诺和灵N，监测指尖血糖1次／h，持续6h，而后根据血糖水平，改为2～3h监测1次，当血糖降至13.9mmol／L以下时，静脉泵入胰岛素停止，改为皮下注射预混精蛋白人胰岛素诺和灵30R或中效胰岛素诺和灵N。控制术后血糖在7.0～10.0mmol／L之间，不可过低，防止发生低血糖［3，4］。

1.4.3 抗结核治疗：术后加强抗结核治疗，术后1周内根据术前抗痨方案选用利福平、异烟肼、左氧氟沙星、莫西沙星、对氨基水杨酸钠、阿米卡星等药物静脉输液治疗，乙胺丁醇、吡嗪酰胺等口服抗痨药物在术后第2天开始使用。

1.4.4 营养支持：术后常规给予葡萄糖＋短效胰岛素＋氯化钾静点，葡萄糖胰岛素比例按2～4∶1配比，葡萄糖总量150～200g／d。6～8h完全清醒后，可少量饮水，如无呛咳、恶心呕吐等不良反应，则当天即给予肠内营养混悬液（能全力）口服，从小量开始，术后前3d内肠内营养摄入均以能全力为主，逐渐过渡至术前糖尿病饮食，待其胃肠功能完全恢复后，再停止肠内营养混悬液，改为完全正常糖尿病饮食，同时胰岛素用量改为术前方案，直至伤口拆线。

2 结果

围手术期无死亡病例，所有患者未发生严重心血管意外、严重的肺部感染、酮症酸中毒、高渗昏迷等并发症，有4例出现轻微低血糖，3例伤口出现脂肪液化愈合延迟，但无伤口感染发生。围手术期未出现支气管残端瘘、结核播散、对侧肺结核活动等，随访1年肺结核未见复发。

3 讨论

糖尿病患者易患肺结核的机制是多方面的［5，6］，胰岛素的缺乏导致糖及蛋白质代谢紊乱，组织中的葡萄糖含量增高，造成组织缺氧、机体免疫力及组织修复能力降低；糖尿病患者的肝脏将胡萝卜素转化为维生素A的能力下降，造成维生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮完整性受损，防御力下降；糖化血红蛋白增多造成血红蛋白氧离曲线左移，引起低氧血症，各器官微循环功能障碍，组织供血供氧不足，这几个因素使机体容易感染结核菌。糖尿病患者脂肪代谢异常使血浆中的甘油三酯、游离脂肪酸及乳糜微粒等显著升高，增加的甘油产物为结核菌的生长提供能量，产生的酮体可增加结核菌的活力；患者蛋白质非酶性糖化使巨噬细胞功能受到破坏，细胞免疫功能低下，结核菌是单核巨噬细胞内专性寄生菌，这些都有利于结核菌的生长繁殖。

肺结核患者由于结核菌的毒素及对机体的慢性消耗，导致机体正常代谢低下，影响胰岛功能调节，使胰腺的胰岛细胞萎缩，胰岛周围组织硬化，分泌胰岛素的功能下降，可使糖耐量异常患者加速发展成为糖尿病，使糖尿病患者病情加重，容易发生酮症酸中毒等严重并发症。另外某些抗结核药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等对糖代谢、降糖药物有影响，加重糖代谢紊乱［7］。

外科手术对肺结核、糖尿病均有较大影响，患者术前紧张焦虑情绪、手术的创伤、麻醉及术后疼痛等应激因素均能导致体内儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素、生长激素等明显增高，加重胰岛素分泌障碍和组织的胰岛素抵抗［8］；同时术后炎症因子释放、血管加压素水平升高等，导致机体糖原分解增多，肝糖输出增多和糖异生作用增强，均能加重糖代谢紊乱。术后患者蛋白质、脂肪分解迅速增加，细胞免疫、体液免疫功能低下，这些因素容易导致术后肺结核活动性增强、病情加重、病灶播散等。而术后血糖增高、肺结核中毒症状加重，又加重了代谢紊乱程度，机体蛋白质、脂肪消耗大大增加，使患者容易发生酮症酸中毒、高渗脱水等危重并发症，机体抗感染、组织愈合能力下降，导致术后各种感染发生、吻合口不愈合，最终导致患者手术失败甚至死亡。

综上所述，糖尿病、肺结核、手术创伤三个因素在患者围手术期相互影响，互为因果，促进彼此病情进展加重，围手术期减少三者对机体的影响，是手术成功的关键。手术创伤越大，术后机体应激越严重，反应性高血糖越明显，发生并发症几率越大。应从手术方案制定、手术方式选择、术中操作等各方面减少对机体的创伤，电视胸腔镜技术仅需3～4个2cm左右小切口借助器械完成胸腔内的手术操作，视野清晰，操作更加精细，对周围正常组织损伤小，术后伤口疼痛轻，手术时间短，这些均减轻了身体的应激反应，减少了对身体的创伤。有研究表明胸腔镜手术后患者血浆中的IL－6、IL－8、IL－10等细胞因子和CRP升高水平低于常规开胸患者［9］。有作者报道糖尿病患者行腹腔镜胆囊切除术中、术后血糖水平均低于开腹胆囊切除的糖尿病患者，且术后酮血症、代谢性酸中毒、低血糖等并发症发生率有减少趋势［10，11］。

本组患者的术后血糖水平相对较平稳，大部分位于13～18mmol／L之间，最高达到22mmol／L，经胰岛素治疗后均能稳定在7.0～10.0mmol／L之间，没有明显胰岛素抵抗发生，术后所有患者未发生严重心血管意外、严重的肺部感染、酮症酸中毒、高渗昏迷等并发症，这应该和胸腔镜手术对患者机体较小的创伤密切相关。笔者比较重视肺结核合并糖尿病患者术后的营养支持，术后常规应用肠内营养混悬液（能全力），能全力为预消化的营养液，不加重患者胃肠负担，易吸收，对血糖影响较小，能促使患者胃肠功能恢复，结合胰岛素葡萄糖输入，每日可提供患者2 000cal左右热量，有利于减少术后机体消耗，促进蛋白质合成，纠正代谢紊乱，增强机体免疫力恢复。笔者术后强化抗结核治疗，尤其在术后1周患者胃肠功能较差时，将大部分抗结核药物改为静脉输入，保持术后患者体内抗结核药物有效的血药浓度，围手术期未见结核病变活动和播散，随诊1年未见结核病灶复发。

本组患者术后有4例出现头晕、冷汗、心率增快等低血糖反应，血糖3.0～4.0mmol／L，均发生于静点胰岛素强化降血糖期间［12］，考虑与机体术后代偿能力减弱有关系，故术后患者静点胰岛素时尽量比正常剂量偏低些，并注意监测血糖间隔时间缩短，可1次／0.5h，待血糖降至13mmol／L时，及时改为皮下注射中效胰岛素诺和灵N或预混胰岛素诺和灵30R。患者术后早期因为疼痛、麻醉反应等导致食欲差、进食少、进食不规律，应用短效胰岛素剂量和时间不好控制，且容易出现低血糖、高血糖，应用中效胰岛素2次／d，可以使体内全天保持适当的胰岛素水平，避免血糖波动，且中效胰岛素峰值较平稳，可以减少低血糖发生。

对于肺结核合并2型糖尿病患者在严格控制血糖水平，规律抗结核治疗保障的基础上，以电视胸腔镜手术治疗肺结核是安全有效的，且术后血糖容易控制，并发症少。

［1］ Van Cauwenberge I，Philips JC，Scheen AJ，et al.Anaesthetic risk related to cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients〔J〕.Rev Med Liege，2008，63：488－493.

［2］ Ead H.Glycemic control and surgery optimizing outcomes for the patient with diabetes〔J〕.J Perianesth Nur’s，2009，24：384－395.

［3］ 刘超.糖尿病围手术期处理的要点与意义〔J〕.中国实用内科杂志，2008，28：253－256.

［4］ 斐凌，王俊科.糖尿病病人围手术期的处理〔J〕.中华麻醉学杂志，2003，23（6）：476－478.

［5］ Jeon CY，Murray MB.Diabetes mellitus increases the risk of active tuberculosis：a systematic review of 13observational studies〔J〕.PLoS Med，2008，5：e152.

［6］ Munoz S，Rivas－Santiago B，Enciso JA.Mycobacterium tuberculosis entry into mast cells through cholesterol－rich membrane microdomains〔J〕.Scand J Immunol，2009，70：256－263.

［7］ Nijland HM，Ruslami R，Stalenhoef JE，et al.Exposure to rifampicin is strongly reduced in patients with tuberculosis and type 2diabetes〔J〕.Clin Infect Dis，2006，43（7）：848.

［8］ 高根五，何亮家.应重视外科病人合并糖尿病的诊治〔J〕.中国实用外科杂志，1999，19（3）：131.

［9］ Walker WS，Leaver HA.Immuonlogic and stress responses following video－assisted thoracic surgery and open pulmonary lobectory in early stage lung cancer〔J〕.Thorac Surg Clin，2007，17（2）：241－249.

［10］ Kai L，Jie－shou L，et al.Operative stress response and energy metabo1ism after laparoscopic cholecystectmy compared to open surgery〔J〕.W J Gastro，2003，9（4）：847－850.

［11］ 杨杰斌.开腹胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术在2型糖尿病患者中的临床观察〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2012，33（24）：3352－3353.

［12］ Schmeltz LR，DesaIltis AJ，Thiyagarajan V，et al.Reduction of surgical mortality and morbidity in diabetic patients undergoing cardiac surgery with a combined intravenous and subcutaneous insulin glucose management strategy〔J〕.Diabetes care，2007，30（4）：823－828.